DRG/DIP醫保支付製度改革，波折依舊。
過去5個月，這場盛大的改革風暴經曆了肉眼可見的混亂期——防疫政策放開，不少醫院一夜之間重回項目付費時代。但短暫的失序後，鬆開的口子又迅速被紮緊。
留給各地醫院的時間不多了。按照國家醫保局的計劃，距離DRG/DIP支付方式全覆蓋，倒計時僅剩2年。2023年，改革加速、擴麵下沉是必然趨勢。不少地區傳來消息，有市縣醫院、一級醫院，都接連踏入這場原本令大家感到畏懼、遲疑的改革中。
與醫院相比，作為遊戲規則中被迫入局的一線執行者，臨床醫生們在近3年的改革中經曆了“切膚之痛”——明星科室地位大洗牌、診療方式倒退、填錯的病案首頁、可能被連帶扣罰的獎金、患者的不解……
對醫生而言，想在這場側重經濟賬的改革中謀生存，必須拿捏尺度，學會博弈。在新規則的規訓下，醫生群體內部形成一套針對DRG/DIP的獨特“生存法則”：科室要賺錢，但又不能太賺錢，得為之後留出增長空間。
這讓醫生們被迫在激進和保守間，左右搖擺。
人性、職業道德、改革試行製度暫時的不完美……諸多原因糾纏在一起，形成了DRG/DIP執行中的醫生眾生相。
從DRG落地到執行，逐漸“學聰明”的醫生
呼吸與重症科醫生周舟（化名）所在的北方某三甲醫院，屬於DRG改革浪潮中較晚入局的選手。去年年初，醫院通知下來，確定3月15日起正式施行DRG。
當改革大幕終於落下，科室一轉漫不經心的態度，開始緊鑼密鼓的準備、雷厲風行的實踐。此前的政策學習中，周舟和同事們隻記住了一點：麵對DRG，費用絕對不能超，能省則省。
但勒緊褲腰帶的直接後果，卻是診療方式的“倒退”。周舟所在的科室，國際、國內指南都推薦的一款營養泵，被七八十年代的原始操作取而代之，改成護士或護工每隔一段時間通過注射器手動推入營養液，這種操作的風險高，但收費低。
在嚴格控費的邏輯下，除了必要治療不能縮水，餘下的項目能減就減。
相同規格的耗材，有50元的絕不用100元的。一些病情穩定但不願住院的患者，科室連哄帶勸，讓病人轉去不施行DRG的二級醫院或急診留觀室。非呼吸與危重症科疾病診斷的患者，則被建議轉去相應專科科室接受治療。
那段時間裏，科室病情重的、基礎病多的、合並症多的患者一律不敢收，因為這些患者一旦收進院，住院費用很有可能超支。“超額部分科室自行負責，而科室的政策就是誰超出誰承擔，誰也不想自掏腰包。”周舟說。
DRG改革下，權衡利弊成為一種日常的“折磨”。診療天平的一端是患者的實際需要，另一端則是費用支出。
周舟形容，自己那段時間左右為難。一旦和患者麵對麵時，擔心超額罰錢的念頭又被壓製住，他於心不忍，後來實在沒辦法，他偷偷告訴一些患者去急診看病，急診留觀室裏的病床可以滿足他們的需求，而且急診不走DRG。
雖有陣痛，但改革施行2~3個月後，科室的DRG費用沒有超，反而結餘了十幾萬。不過，令周舟和同事出乎意料的是，醫院承諾的DRG結餘費用並沒有通過科室發給個人，而科室本身又因為控費，總費用、次均費用都有所下滑，整體效益變低，也發不出原本的績效數額。
改革成果沒落在手中，醫生們覺得像是白忙活一場。
回過頭複盤，周舟覺得改革初期，大家的步伐太激進了——DRG剛剛上馬，不同醫院、不同科室的病種情況不一樣，外院的經驗沒法完全借鑒，他們摸索前行時又過於恐懼費用超支的後果，整體做法有點“偏左”。
既然結餘發不出來，那控費的力度也沒必要這麽大。周舟和同事逐漸“學聰明”，采取了迂回戰術。
他們將“方向盤”一點一點往右調，把之前為了節省砍掉的費用再慢慢按序加回來，截至疫情放開之前，科室基本實現了平衡的狀態——不會超支，但也不會結餘很多。“大科室有很多病組，有虧錢的也有結餘的，基本上可以靠相互抵消‘平賬’，如果是小科室就沒這麽樂觀了”，周舟說。
去年年底，大量新冠患者湧入醫院，幾乎全院都是呼吸科病人，醫院一夜之間重回按項目付費時代，“大家都很開心，回到了之前不用算來算去的日子，但可能好景不長了，畢竟新冠已經過去了。”
與周舟類似，西南地區某省龍頭三甲醫院胸外科的何進（化名）也在DRG改革中經曆了陣痛與轉變。
最初，何進隻是普通的帶組醫生，除了適應規則沒有別的想法。同事之間默契地達成共識，趕在DRG試行之前，把肺癌手術的費用“做高”。這樣一來，DRG試行後的控費壓力就小得多，也自由得多。
但中途因為理念不和，何進跳槽去了省內另一家名氣遠不如“老東家”的三甲醫院做科主任。他要為整個科室的未來發展而謀劃，想法自然發生了改變，“我在意的是有沒有可能借力DRG，打造科室精於肺癌手術的品牌，且把名聲推出去。”
為此，何進使用的都是質量過關且價格比較便宜的集采耗材，術後隻用抗生素。靠不斷探索控費方法，他目前已把肺癌手術的費用降到了省內同行幾乎一半的水平，科室的肺癌手術量已經能在當地排到前十。
醫院間公開的秘密：DRG改革與醫生績效捆綁
醫生們頗為在意的，是改革後既得利益會不會受損。
盡管醫保局明確規定DRG/DIP改革不能與醫生的績效薪酬掛鉤，但私下裏，不少醫院陽奉陰違已是公開的秘密。
據了解，北京市和浙江省的部分醫院存在這類情況。通過績效激勵，醫院有意無意引導醫生多做賺錢的項目。在浙江省某醫院，科室DRG有結餘、並且手術量排名前十的醫生，多則年終獎達幾十萬元。
在周舟眼中，DRG支付方式是約束醫生行為最有力的一項，因為超額費用和他的績效工資直接掛鉤。改革運行2、3個月之後，周舟和同事們陸續收到工資，幾乎每個人的獎金都明顯下滑。
“藥占比等其他指標沒達到或者超了，平均到個人也就績效扣掉幾十或者幾百塊錢，但一個患者的DRG費用如果花超了，少則過千多則過萬，生靠科室和個人去背，醫院是不會掏這筆錢的。”他說。
同一個省份裏，另一家三甲醫院的骨科大夫顏玲（化名）同樣苦惱於DRG帶來的收入下降。她有9個月的績效獎金都因填補DRG虧損出現不同程度的下滑，直到2023年1月起才開始享受到結餘的獎勵。
她們醫院以診療小組為單位，不論超出DRG的部分還是結餘的獎勵，都按比例由醫院與診療組分攤。診療組分攤的部分，則由組長進行下一步的分配。
“每個診療組的情況不同，有的組長夠擔當，虧了全是他的，賺了大家平分。也有的組長比較公事公辦，無論虧還是賺，大家都按比例平分，”顏玲說，“但虧的時候醫院分攤的比例，比結餘的時候要少。”
其實，DRG給顏玲所在科室的病組所定的價格是足夠的，但前提是“不能出現突發情況”。此前一位患者，因為術後出現急性感染，引發感染性休克，中途還因搶救進了ICU，患者的住院花費比DRG的劃定價格多了6萬元。
後來，出於這樣的前車之鑒，顏玲科室都盡量少收重患者。
長三角地區一位三甲醫院的血管外科主任稱，其所在醫院甚至出現越是做大手術的大主任，科室虧損越嚴重的情況。“好在我們醫院目前還沒有把DRG和醫生收入掛鉤，但我覺得未來終究會走到這一步。但這樣一來，沒人會傻到自己貼錢收重患者做大手術，三甲醫院的技術水平要怎麽提高？”
浙江省一位外科醫生向八點健聞透露，一位同行在別家三甲醫院做介入的帶組組長，因為耗材費用高，工作一個月DRG算出來虧了幾萬塊。醫生不願意一起補這幾萬塊，醫院就隻發基本工資，甚至有醫生要罷工。
“整個科室氛圍也變得消極怠工，本來可能會積極加班收患者，現在做得多虧的多，一到下班時間，大家便都走光了。”這位外科醫生心有戚戚，“DRG對我們的影響其實非常大，隻是我們醫院還沒和一線的工資掛鉤而已。目前醫院會告訴我們每個醫療組虧了多少錢，但沒有讓我們出這筆錢。”
華北地區某二甲醫院的醫生葉茜（化名）透露，醫院已經有了把科室的DIP實行情況與醫生績效掛鉤的規劃，但到目前為止還未出台詳細的執行方案。
“DIP的組別和分值完全建立在此前3年的曆史數據之上，此前大家的病案首頁填寫也普遍不夠規範，因此導致目前的DIP分組不夠科學、細致，試行過程中的數據也存在不夠準確的客觀因素。這時候就和醫生的薪酬掛鉤，不僅容易打擊醫生的積極性，未免也有失公平。”她說。
分數到底是怎麽算的？
在醫保支付方式改革這場盛大的醫療改革風暴中，如果說醫生是被迫入局的規則適應者，醫保局無疑是遊戲啟動者與規則製定者。
規則裏小小的瑕疵到了臨床，可能就是DRG/DIP成千上萬的超額。然而，當醫生反饋時，卻難以得到醫保局及時透明的答案。出於種種利弊權衡，醫生們往往選擇咬碎了牙往肚子裏咽。
顏玲對此有親身體會。以正常的臨床邏輯，在腰椎融合手術裏，需要融合的椎骨塊數越多，手術難度就越大。
按照DRG培訓的內容，她在醫保標識的第一條填了“後入路腰椎融合術”，第二條根據手術的實際操作情況填寫，比如“2-3塊椎骨融合”或者“4-8塊椎骨融合”，這樣一來，係統就能根據手術的規模，自動將疾病劃入某一具體病組。
按照培訓的內容填寫，但科室還是連續2個月莫名其妙地虧錢。她們後來才發現，似乎DRG結算係統目前隻能識別醫保標識的第一條。在醫保標識的首條填“4-8塊椎骨融合”可以順利入組，但按常識將“2-3塊椎骨融合”填入醫保標識首條時，卻出現了“QY”（入不了組）的情況，所以才會一直虧錢。
虧錢的原因找到了，但這筆錢不一定能拿回來。顏玲告訴八點健聞，科主任在科裏公開表態：問題會盡量反饋給醫院，至於醫院有沒有反饋給醫保局、醫保局有沒有處理，隻能聽天由命。
“那段時間，科裏的氛圍相當沉悶。”她說。現在，距離發現那個錯誤已經過去了快1年，錯誤仍然沒有得到修正，她們也隻能適應係統，按照係統現有的邏輯填寫醫保結算單。
倒掛是DRG/DIP在各地試行時都曾出現過的普遍現象，更為挫傷醫生積極性的，莫過於醫生好不容易調整了心態，花心血學習，結果不僅做了無用功，甚至還起了反作用。
葉茜記得，當時醫院特地請了試行DIP效果很好的上海大三甲醫院的專家過來傳授經驗。受到啟發，大家特別認真，在後續的臨床病案首頁填寫中，根據DIP編碼的原則，主動把病種分得很細。
比如新生兒黃疸，她們分成了毒素致新生兒黃疸、感染引起的新生兒黃疸等共7個組別，但21年年末結算的時候，醫保局公布了醫保結算版本的組別和分值，黃疸隻編了2個組，一個是新生兒病理性黃疸，一個是新生兒高膽紅素血症。
“我們當時都傻眼了，怎麽給的這麽籠統，”葉茜說，“第二反應是完了，我們編的這些在醫保結算版本裏沒有對應的組別，如果入不了組，就隻能按最低的公式結算，肯定要虧錢。”
那段時間裏，八九點鍾的醫院辦公室間間燈火通明，幾乎每個臨床科室都在加班，以趕在醫保局給定的校正截止日期之前，修改此前一年裏所有匹配不了醫保分組的病案首頁，以便能順利入組。醫生的情緒也普遍沮喪，甚至有人大罵“這都是什麽玩意兒”。
這當中有無法撼動的客觀因素，比如按項目付費的年代裏，病案首頁的質量普遍較低，導致曆史數據生成結果的質量普遍較差。或許也和醫保分組不夠貼合臨床實際有關，在葉茜的印象裏，當地市醫保局組建的臨床醫生DIP專家庫似乎一直沒有發揮過作用。
當我們把眼光從一個個醫院的個案中抽離，放眼全國的DRG/DIP支付方式改革試點，當下係統的漏洞更加一目了然。
火樹科技資深數據谘詢師周益萍告訴八點健聞，DRG/DIP施行之後，不同醫院不同科室的虧損情況都不一樣，但有2個科室出現了大規模普遍性虧損，那就是血液科和重症醫學科（ICU）。
在政策推行時，往往也是這兩個科的反對聲音最大。曾有ICU的科主任生氣地質問周益萍：醫護人員如此辛苦還要承擔虧錢的壓力，如果這麽做，以後ICU還要不要救人？
“這2個科的虧損的確主要是政策的原因，比如ICU，1個人一天的費用可能就一兩萬起步，一花就是幾十萬，不管DRG還是DIP都給不了那麽多錢。”她說。
血液科更多則源於DRG分組的不夠科學，比如同樣是化療，白血病、淋巴瘤等血液病所需的醫療費用往往高於肺癌胃癌等其他癌症。如果沒有把前者的化療單列出來，而是籠統地歸為一個病組統一付費，客觀花費偏高的血液病化療注定是虧錢的。
“政策製定和初運行時肯定會存在很多亟待完善的地方，其實非常需要各地醫保局發揮主觀能動性，結合各地的學科特色有針對性地製定政策。”
周益萍舉例告訴八點健聞，比如上述ICU和血液科的虧損問題，有地方醫保局就製定了針對性政策，將醫院虧損前5%的患者費用從DRG/DIP支付方式中排除，仍舊按項目付費，“5%這個比例基本就能覆蓋ICU收治的患者數和其他科室可收的疑難雜症數，也在一定程度上為重症患者不被推諉兜了底”。
另一個關鍵問題在於，哪怕願意聽取臨床意見，醫保局對臨床意見的反饋周期也普遍較長，起碼需要半年甚至一年的時間。
這期間，醫院為了“自保”，不是沒有走偏門的可能，而最終為所有生存壓力下DRG/DIP變形結果買單的，是醫療體係裏掌握專業信息最少也最弱勢的患者。