【文/觀察者網專欄作者 戚浩然】
3月3日，武漢市中心醫院眼科醫生梅仲明因新冠肺炎感染去世。他和此前去世的李文亮同科室，是該醫院眼科副主任、主任醫師。
此前，2月23日上午6時，湖北武漢蔡甸區人民醫院女醫生夏思思搶救無效不幸殉職，年僅29歲，留下了2歲的孩子。同日19時30分許，湖北孝感市醫生黃文軍因感染新冠肺炎不幸殉職，年僅42歲。
根據官方通報，截至2月11日24時，全國共報告醫務人員確診病例1716例，包括6人不幸死亡。其中湖北省報告了1502例醫務人員確診病例，武漢市1102例，占湖北省醫務人員確診病例的73.4%。
為了確保醫務人員安全，此前國家衛健委醫政醫管局副局長焦雅輝在接受媒體采訪時表示，“要求每一支醫療隊都必須有院感（注：醫院感染管理科）的專業人員。新冠肺炎疫情防控過程當中，院感發揮了重要作用，他們要從流程上保證減少醫務人員感染的幾率”。
這裏提到的醫院感染管理科（簡稱院感科，部分地區稱院感辦），雖然平時大家在就醫時並不直接接觸，但對於醫院來說，這個默默無聞的科室是不可或缺的。筆者現就職於浙江省內某醫院的院感科，也借此機會來談談自己平時工作中的感受。
2月23日，武漢市協和江北醫院消化內科醫生夏思思，在抗擊疫情一線不幸感染新冠肺炎，當日清晨6時30分，經搶救無效在武漢大學中南醫院去世。
什麽是院感科？
根據人民衛生出版社出版的《醫院感染學》中的定義，醫院感染管理科是在院領導和醫院感染管理委員會的領導下，在醫療行政部門的指導下行使管理和監督職能，又具有對醫療機構中醫院感染管理相關事件的處理進行專業技術指導的業務職能，是肩負管理和專業技術指導雙重職責的職能科室。
我國的醫院感染管理工作始於上世紀八十年代後期，在原衛生部醫政司的領導下，於1986年在全國9省（市）16所醫院組建了全國醫院感染監測網。從國家層麵開始對國內醫院感染情況進行監測。
2003年SARS疫情之後，血的教訓使得院感工作得到了前所未有的重視。醫院感染防控工作的正規化建設也就此步入了高速發展的快車道。國家自此相繼出台及重新修訂了一係列與醫院感染防控相關的法律法規及其他相關製度，如重新修訂了《中華人民共和國傳染病防治法》，製定了《醫療廢棄物管理條例》，以及於2006年出台的《醫院感染管理辦法》，並先後在各地成立了醫院感染管理質控中心，使我國的醫院感染管理水平較之前得到了極大的提升。
在《醫院感染管理辦法》這份綱領性的文件中，院感科的工作職責包括以下12條：
1. 對有關預防和控製醫院感染管理規章製度的落實情況進行檢查和指導；
2. 對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控製措施並指導實施；
3. 對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，並向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；
4. 對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；
5. 對傳染病的醫院感染控製工作提供指導；
6. 對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；
7. 對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控製措施並協調、組織有關部門進行處理；
8. 對醫務人員進行預防和控製醫院感染的培訓工作；
9. 參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；
10. 對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核；
11. 組織開展醫院感染預防與控製方麵的科研工作；
12. 完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。
1. 對有關預防和控製醫院感染管理規章製度的落實情況進行檢查和指導；
2. 對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控製措施並指導實施；
3. 對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，並向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；
4. 對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；
5. 對傳染病的醫院感染控製工作提供指導；
6. 對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；
7. 對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控製措施並協調、組織有關部門進行處理；
8. 對醫務人員進行預防和控製醫院感染的培訓工作；
9. 參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；
10. 對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核；
11. 組織開展醫院感染預防與控製方麵的科研工作；
12. 完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。
2月20日，一位即將進入病房汙染區的醫務人員按程序做好最後的準備。圖自新華社
權責不明
以筆者在日常工作中的感受，“上管天，下管地，中間管空氣”，這句話足以形象說明醫院感染防控工作的廣度。實際工作中，由於院感科的工作範疇非常大，因此一所醫院日常所麵對的各種檢查和考評，上至三甲醫院複評，下至屬地衛生管理部門的常規檢查，都與院感科有著千絲萬縷的聯係。可以說，醫院日常運行中的任何一個環節出了問題，幾乎都可以與院感科工作扯上關係。
然而，院感科在這些事務的決策過程中，卻往往沒有任何決定權，有時甚至沒有任何話語權。要解決工作中存在的實際問題，時常需要仰賴醫院管理體係中其他具有對應管理權限的核心部門，如護理部、醫務科及後勤管理部門等部門積極配合以及上級領導的堅定支持，否則相應政策和措施難以出台及落實，解決問題更是無從談起。
比如，院感科在實際檢查中發現臨床一線護士指甲太長，則需要與主管護士的護理部溝通，促使護理部對下屬護士長提出監督一線護士指甲長度的要求，從而達到控製一線護士指甲長度的目的。簡而言之，院感科在實際管理工作中並無製定及落實政策的權力，很多時候則是扮演著一位“溫和的協調者”，或是一位“誠摯的懇求者”角色，盡力促使對應的政策和措施在核心部門的認同下落地。
本次新型冠狀肺炎疫情，各地院感科除需要維持科室的常規功能之外，還需要參與疑似患者的診療流程及預案的製訂及修訂過程，需要每日進行院內巡察工作，檢察醫務人員防護裝備的穿戴是否合規，對外派援助的醫務人員進行防護服穿脫培訓等工作。
但在實踐中，首當其衝的問題就是人力資源不足。每一項工作都需要占用大量的時間和精力，在人力不足的狀態下難免顧此失彼。
其次，在建築密集的醫院環境內選擇新冠肺炎疑似患者的轉運途徑，也是一個棘手問題——畢竟很多醫院的建築年代較早，高樓林立，設計上根本就沒有預留這種相對獨立的通道。
最後，新型冠狀病毒肺炎所帶來的恐慌不僅會波及普通民眾，也會波及少數醫務人員，使得醫院內出現部分科室過量領用醫療防護裝備，而真正需要這些裝備的一線科室反倒出現庫存不足的情況。這些情況，都是院感科需要協同醫務科出麵，解決這些糾紛。
圖為我國某人口大省的省級三甲醫院的新型冠狀肺炎患者轉運通道
利益矛盾
我國公立醫院是差額撥款的事業單位，很多時候需要自負盈虧。再加上醫保政策的種種限製，很大程度上，醫院成本控製是壓倒一切的根本原則。而強化院感防控工作，勢必會增加大量人員及經費投入。公立醫院為了控製成本，必須在其他方麵做出妥協及平衡。
例如根據《醫院感染監測規範》4.6.1章節的規定，醫院應按每200~250張實際使用病床，配備1名感染專職人員。但在實際工作中，相當數量的醫院（尤其是基層醫院）甚至難以保證院感科配備滿編的工作人員。
成本控製的要求同樣也限製了許多工作的開展。比如，為了節約成本控製使用一次性普通耗材乃至常規消毒用品的用量。醫院裏麵有許多耗材與消毒用品沒有計入病人的消費清單，像是醫護人員做手術時用的手套、口罩、手術服、消毒劑等醫療用品，不單獨收費，合並在手術費裏。但是，如果遇上一個斤斤計較的基層管理者，就會巧思妙想“開源節流”。
比如，某護士長要求護士在上手術台之前實施外科手消毒“隻準用一張擦手紙”，違規者被護士長知道，少不了一通嘮叨。於是，就會出現護士省略流水洗手的步驟，直接塗消毒液的情況。
為了控製成本，護士人員不滿編，而護理考核的進化又讓護士們的工作內容變得越來越多，護士難免敷衍了事。舉個小例子，手術病人刀口換藥不去換藥室，直接在病床上進行。人手不足，事事又照章操作，護士就不可能按時下班。日常醫院追求經濟利益，“蘿卜快了不洗泥”的例子數不勝數。別說小護士，大主任也有蠻幹的時候。
醫院感染科人手有限，許多醫院感染相關的常規監測工作需要由各科室的醫院感染管理小組負責完成。小組依照相關要求，以科主任、護士長、兼職的院感監控醫生和院感監控護士組成。醫院感染防控涉及安全生產，名義上的“政治地位”很高。
同時，醫院編列了許多院感考核指標，指標不好看，直接關係到醫護人員的收入，導致醫護人員的個人利益和院感監控目標衝突，這就有了基層虛報的利益基礎。醫院和醫務人員嚴格遵守醫院感染的規定有損經濟利益，敷衍了事反而會增加收入——隻要事故沒有曝光。2019年，佛山市順德區第一人民醫院曾暴發醫院感染事故，多名住院治療的新生兒去世。經查後發現，醫院在運營過程中存在大量隱患，但是醫院自下而上熟視無睹，甚至在事故發生後，院方仍試圖瞞報。
人才難覓
我國的醫院感染管理工作起源於上個世紀八十年代末期，無論最初創建者的意圖是什麽，但在當時乃至現在的一線實踐中，這一崗位多為安置快退休的、難以勝任夜班或高強度臨床工作的高年資護士或護士長們；隻有部分醫院會配置具有公共衛生、流行病和衛生統計學或檢驗背景的工作人員。
但隨著臨床診療技術的不斷進步以及國家相關規定的不斷完善與細化，工作中對於感控人員業務水平的要求也隨之不斷提高。因為院感防控工作涉及到醫院常規診療工作的方方麵麵，醫院感染防控人員需要在實際工作中不斷學習醫院內各科室的診療流程及相關知識。而當前既有的依靠高年資護士轉職從事院感防控工作人員的方式，越發難以適應不斷提高的崗位要求。高年資護士雖然在大多數時候具備較為豐富的護理實踐經驗，但往往存在業務知識體係較為簡單陳舊，繼續學習意願較低及外語讀寫能力較差等問題，更遑論借鑒國外的管理經驗和研究結果。
常言道“隔行如隔山”。隨著現代醫學診療技術的高速發展，醫院各個科室之間的診療流程及技術手段的差異也越來越大。而大部分醫院院感科的工作人員大多並非臨床醫學專業出身，對於一線疾病診療工作的流程及操作，難免有霧裏看花之惑。很多時候，院感科針對臨床的宣教和培訓工作也是根據文件和規範照本宣科、老生常談，很難因地製宜地提出讓臨床信服、且能夠切實解決問題的建議和意見，因此也難以讓臨床一線的工作人員真正認同醫院感染防控工作的內在價值。
此外，在漫長的臨床醫生職業教育過程中，培訓內容主要集中於臨床知識及技術，遺憾的是並不包括與院感防控相關的基礎知識，比如消毒隔離技術和無菌操作意識等。部分臨床醫生在工作後隻關注自身專業技能的發展和提高，沒有太多興趣花時間了解院感防控知識，極少數人甚至對此非常排斥，認為是純粹浪費時間。久而久之，可能造成一些原本完全可以避免的醫療事故。
還有一個現實問題是，院感科作為行政科室，待遇相對臨床一線較低，晉升途徑不順暢、晉升空間也不大，難以吸引臨床醫生或檢驗人員加入。因此，許多醫院的醫院感染管理工作也隻能停留在檢查無菌物品有效期，無休止地創造並要求臨床填寫各式表格的層麵，難以從專業角度深入指導臨床的實際工作。
任重道遠
我國的醫院感染管理防控體係自建立至今，已有三十多年的曆史，但院感科這個理論上的“安全閥”在實際中往往隻是橡皮圖章式的擺設，尤其是在人力和經費都相對緊張的普通三甲醫院中，有時甚至扮演的是醫院內的“背鍋俠”。再加上，醫院管理體係及運營成本的限製，某些醫院甚至在建築格局和診療流程的設計上，就存在醫院感染防控的“硬傷”。
我國醫院感染管理工作要想從文件和製度中走出來，真正走到廣大醫護人員的心中去，還有極為艱巨的困難需要克服。我們也希望，在經曆這次新冠病毒肺炎之後，院感管理工作能夠重新被重視，畢竟我們不能總是用血的教訓來換取科學管理的到來。
華客網：忽視醫院感染科建設，還要讓醫護人員暴露多久？