新冠肺炎複陽之謎：武漢醫生複盤6種可能(圖)

令人匪夷所思的新冠肺炎治愈患者出院後“複陽”事件目前尚無定論。武漢一線醫生撰文分析，其原因可能包括病毒的全新特征；免疫力降低病毒清除不徹底；激素治療延長帶毒時間；糖皮質激素使用影響；檢測技術不到位等。

近日，這一研究以網絡預發表的形式刊登在《中華結核和呼吸雜誌》上，三名作者均來自華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院呼吸與危重症醫學科。通訊作者為該科主任醫師劉輝國。

作者建議，應分層管理患者的出院標準。高齡、有基礎疾病或重症及危重型患者可能要進行相應處理措施，對長期吸氧難以完全脫氧的患者要采用不同出院評估標準，以保證徹底治愈患者，防止出院後“複發”。

方艙醫院負責接診的工作人員在給病人登記信息。

可疑的“複發”

依據臨床指南，患者出院前需要經過多次病毒核酸檢測，為陰性後方可出院。

通常意義上，檢測“陰性”意味著患者體內已基本沒有新冠病毒。但隨著新冠肺炎患者不斷出院，“複陽”事件也在各地隱現。公開資料顯示，湖北、四川、廣東、天津、江蘇、海南、陝西等地均有報告出院患者複陽。

廣東省疾控中心副主任宋鐵曾透露，廣東省的初步統計數據顯示，出院患者中有14%存在“複陽”的現象。談及各地的“複陽”事件，多地專家都表示，尚未出現複陽患者傳染的情況。

值得一提的是，武漢大學人民醫院呼吸與危重症醫學科副主任醫師張旃近期曾撰文介紹，該院收治的18名新冠肺炎患者經治療，連續兩次呼吸道標本核酸檢測呈陰性，按治療標準可出院。

隨後，醫院對上述18人延遲出院後再進行咽拭子核酸檢測，發現13名患者出現陽性結果。

“隨著治愈出院人數的增加，我們在臨床中發現部分患者在達到臨床出院標準後出院，1周左右個別患者再次發熱，或複查核酸檢測再次陽性。”前述論文寫道。

“複陽”原因1：病毒特性

出院患者“複陽”的原因尚無定論，這也引起了各方困惑。“究竟是由於出院標準過於寬鬆，還是病毒真的複發，目前尚不太清楚。”作者基於臨床經驗和相關研究分析了可能的原因。

第一個可能的原因，或與新冠病毒的特性有關。已有研究顯示，新冠病毒是一種近期才出現的重組病毒。所謂重組，是通過破壞和結合核酸分子來交換遺傳物質，從而產生新基因組惡化的過程，是複製和轉錄等基本自然過程之一。

作者認為，RNA病毒的天然重組是冠狀病毒自然進化的一個要素。病情反複、遷延可能恰好是這種全新病毒的特征性表現，因為對其缺乏深入全麵的了解，造成了患者出院後”複發”的現象。

“複陽”原因2：免疫功能降低

第二個可能的原因，或與細胞免疫功能降低有關。現有研究發現，病毒性肺炎死亡患者多種免疫細胞的數量均明顯降低等情況。作者也在臨床治療中發現，出院後“複發”的患者通常高齡、免疫功能差，且有較多合並症。

“因此細胞免疫功能降低，可能導致病毒清除不徹底而發生‘複發、再燃’並在很大程度影響病情進展。”作者分析。

“複陽”原因3：受基礎疾病影響

第三個可能的原因，是受基礎疾病影響。現有研究顯示，近2成的新冠肺炎患者都患有其他疾病，其中最多為糖尿病，其次為高血壓。

作者分析，罹患基礎疾病的患者住院時間延長，在住院或出院後更易複發或繼發其他細菌、病毒感染，如果此時按常規出院，病情可能會出現波動，因此對此需要嚴密觀察。

“複陽”原因4：糖皮質激素影響

第四個可能的原因，為受治療藥物影響的結果。從疫情爆發初期，糖皮質激素就被用於患者治療，有統計顯示，病情越嚴重的患者糖皮質激素的用量越大。

糖皮質激素被認為可以抑製炎症反應，避免肺部病變進展，改善呼吸道症狀和低氧血症。有學者認為，糖皮質激素可以抑製病毒感染引起的細胞因子風暴，從而避免肺損傷繼續加重。

不過，也有學者發現，運用糖皮質激素治療病毒性肺炎，可能會抑製機體免疫功能，使得病毒難以清除，增加繼發性感染的風險。“臨床中我們也發現激素治療後帶毒時間延長，停用激素後病情波動，甚至有可能導致核酸檢測複陽。”作者分析。

“複陽”原因5：樣本采集等有問題

第五個可能的原因，或為標本采樣、處理及檢測存在問題。據介紹，目前新冠肺炎患者核酸檢測最常用的采樣方式為咽拭子，即采集患者上呼吸道分泌物。

不過，新冠病毒主要感染部位為下呼吸道及肺部，並且需要一定的病毒量才能檢測出核酸陽性，“進行咽拭子采上呼吸道樣本時可能導致檢出結果出現假陰性。”

作者表示，部分重症、危重症患者在病情好轉後，往往因高齡、免疫低下、結構性肺病、肺部纖維化等原因，造成血液循環灌注不全麵。其結果是，部分隱藏的病毒未完全被清除，或者細胞仍為帶毒狀態，但機體排毒量尚未達到核酸檢測陽性所需的病毒量。

作者分析，若此時機體免疫力低下，未被完全殺死的病毒可能複發、再燃，導致病情反複。

“複陽”原因6：二次感染

第六個可能的原因，或為患者二次感染。通常來說，人體感染病毒後會產生相應的抗體，並在治愈後一段時間內都能起到保護作用，可抵禦病毒的二次侵襲。

“一般情況下患者治愈後，人體內就有了針對這種病毒的免疫力，所以再次感染的幾率很小。”作者解釋。

不過，作者也表示，作為一種新型傳染病，抗體能起到多大的保護作用、持續時間多長等問題，目前都是未知數。已經痊愈的患者再次接觸病毒還是有再感染的風險。

對於這點，也有專家表達了不同意見。軍隊前方專家組組長、解放軍總醫院呼吸科專家劉又寧認為，可以排除二次感染導致複陽。他表示，因為出院的病人都在進行隔離，接觸不到傳染源，並且體內已經有抗體了，所以不會發病。

呼籲嚴格出院標準

從上述分析不難看出，學界目前對新冠病毒的了解仍然不足，“複陽”原因也難以確定。對此，已有多名專業人員建議，嚴格患者的出院標準。

“目前可以確定的是，現行診療方案中的出院標準過於寬鬆，兩次陰性後出現陽性的情況很多。”張旃就曾建議，已出院病人在隔離點隔離兩周後，應再到醫院進行病毒核酸檢測，出院後四周再進行一次複查。

近期發布的《關於印發新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》也注意到這一問題。

該方案提出，出院患者應繼續進行14天的隔離管理和健康狀況監測，同時要求佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛生，避免外出活動。

值得一提的是，上海公布的出院標準，要求符合肺部滲出性病變明顯吸收、臨床症狀改善和咽拭子病毒核酸檢測陰性的標準，還同時要求出院患者的肛拭子（糞便）核酸檢測為陰性。

這一標準較前述診療方案更為嚴格。上海市公衛中心醫務部主任沈銀忠也在3月初接受媒體采訪時表示，就目前隨訪的情況看，患者回家後康複狀況良好，未發現核酸檢測轉陽的情況，也沒發現患者出院後再傳播他人的情況。

此外，據媒體報道，針對出院患者複陽問題，武漢市江岸方艙醫院近日發布緊急通知，對擬出院患者抽血加做病毒抗體Ig-M與Ig-G的檢查。

這兩者均為免疫球蛋白主要成分，若檢測陽性，則證明患者體內已有抗體。有專家分析，這是為了保證出院患者體內已產生抗體，以應對二次感染等問題。

建議定製個體化出院標準

針對於“複陽”的情況，論文作者還建議，應當根據患者的年齡、基礎疾病、病情程度等因素分層管理，製定個體化的出院策略。

例如，對於未曾使用過激素的典型普通型患者，在滿足治療條件下，可以完全按指南製定的方案安排出院，即：未吸氧狀態下血氧飽和度基本正常，體溫恢複正常超過1周以上，至少2次核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1天），胸部CT提示病灶基本吸收或僅少許條索灶。

對於使用過激素的典型普通型患者，則應當在前述基礎上，要求糖皮質激素完全停藥1周以上且體溫維持在正常範圍內。

而對於大於60歲的高齡患者，可能難以達到病灶基本吸收的要求。作者建議，此類患者可以酌情延長住院時間。

對於重症或危重症患者，其雙肺往往症狀嚴重，治療後部分患者可以完全吸收病灶，但也有患者難以完全吸收。對此，作者建議，其出院標準應當與老年患者相似。

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