當地時間3月9日，國際權威醫學期刊《柳葉刀》（The Lancet）發表了一篇由19位學者合作完成的研究文章“Clinical
course and risk factors for mortality of adult inpatients with
COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort
study”，回顧分析了在新冠肺炎（COVID-19）疫情早期，成年患者的臨床過程中與死亡率相關的危險因素，及攜帶病毒的傳播能力。
該文章的作者團隊為來自北京、武漢兩地的醫療人員，包括北京中日友好醫院、北京協和醫院、武漢市肺科醫院（武漢市結核病防治所）、武漢金銀潭醫院等，文章的通訊作者是北京中日友好醫院呼吸科主任曹彬，以及金銀潭醫院結核病科主任陳華。
在這項回顧性、多中心隊列研究中，作者們針對在2020年1月31日前出院或死亡的金銀潭醫院和武漢肺科醫院實驗室確診的所有COVID-19成人住院患者（≥18歲），通過從他們的電子病曆中提取的人口統計學、臨床、治療和實驗室數據、用於病毒RNA檢測的係列樣品，比較幸存者和非幸存者之間的差異。
通過使用單變量和多變量logistic回歸方法，作者們認為，年齡較大、序貫性髒器衰竭評分（SOFA）較高、血液中D-二聚體水平大於1μg/L是新冠肺炎成年患者的潛在危險因素，往往預後不良。
此外，值得注意的是，作者們還發現確診患者攜帶新冠病毒的時間較長，即病毒傳播的持續時間較長，這將為以後隔離感染患者和采取最佳抗病毒幹預措施提供理論依據。
這項研究包括191例患者（金銀潭醫院135例，武漢肺科醫院56例），其中137例出院，54例在醫院死亡。
在這些患者中，91（48％）例患有合並症，其中高血壓最為常見（58，30％），其次是糖尿病（36，19％）和冠心病（15，8％）。
此前的3月3日，《柳葉刀》預印版（Preprints with The
Lancet）發布了武漢協和醫院等團隊的研究成果，探討了與死亡風險相關的部分因素。該研究同樣發現，高齡（特別是60歲以上）和有更多基礎疾病（合並症）的患者死亡率上升。
首批成人患者死亡危險因素分析
作者們此次研究的對象是2019年12月29日（即首批COVID-19患者入院時間）至2020年1月31日之間死亡或出院的患者。由於直到2月1日，金銀潭醫院和武漢肺科醫院都是當時武漢僅有的轉診COVID-19患者的指定醫院，所以研究納入了疫情暴發初期所有因COVID-19住院且結果明確（死亡或出院）的成人患者。
由於在2020年1月11日之前，新冠病毒RNA檢測結果不能在電子病曆中獲得，因此，該研究沒有納入全部41名武漢首批確診新冠肺炎的患者，僅納入了其中29名。
為了探討與院內死亡相關的危險因素，研究人員使用了單變量和多變量logistic回歸模型。考慮到樣本中的死亡病例總數為54，為避免模型過度擬合，作者們根據此前的研究發現與臨床限製因素選擇了5個變量進行多變量分析。
這5個變量分別是：血液淋巴細胞計數、D-二聚體、SOFA評分、冠心病和年齡。
圖說：研究中患者（包括死亡組和幸存組）的5個變量以及性別等信息統計
研究結果發現，這191名患者的中位年齡為56歲（IQR 46·0–67·0），範圍為18歲至87歲，大多數患者為男性。
近一半的患者患有合並症，且死亡患者中有合並症的比例高達67%。
患者入院時最常見的症狀是發燒和咳嗽，其次是痰液的產生和疲勞。淋巴細胞減少症發生在77位（40％）患者中。181例（95％）患者接受了抗生素治療，41例（21％）患者接受了抗病毒治療（洛匹那韋/利托那韋）。
死亡患者和幸存者之間，係統性皮質類固醇激素和靜脈內免疫球蛋白的使用存在明顯差異，使用靜脈內免疫球蛋白的患者在死亡組中有36例，占67%，遠高於在幸存者中的比例（10，7%）。
從疾病發作（入院前）到出院的中位時間為22天，而從疾病發作到死亡的中位時間為18.5天。
在研究的所有患者中，需要有創機械通氣（invasive mechanical
ventilation）的患者為32例，其中31例（97％）死亡。他們中從發病到有創機械通氣的中位時間為14.5天。
3名患者使用了體外膜肺氧合（ECMO），但3人均死亡。死亡患者的並發症發生率高於幸存者，敗血症（Sepsis）是最常見的並發症，其次是呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、心力衰竭和敗血性休克。
一半的死亡患者出現了繼發性感染，32例進行了有創機械通氣的患者中的10例（31％）發生了呼吸機相關性肺炎。
在單變量分析中，糖尿病或冠心病患者的院內死亡率更高。
圖說：與院內死亡相關的風險因素，OR（odds ratio）為定義比數比，Univariable
OR為單變量OR，Multivariable OR為多變量OR，OR越大則該項與疾病的關聯強度越大
研究人員發現，年齡、淋巴細胞減少、白細胞增多，以及升高的丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、乳酸脫氫酶、高敏感性心肌肌鈣蛋白I、肌酸激酶、d-二聚體、血清鐵蛋白、IL-6（白介素-6）、凝血酶原時間、肌酐和降鈣素也與患者的死亡相關。
幸存者的基線淋巴細胞計數明顯高於死亡患者，在幸存者中，在發病後第7天淋巴細胞計數最低，在住院期間有所改善，而在死亡患者中，研究人員觀察到嚴重的淋巴細胞減少直至死亡。
年齡、敗血症與心肌損傷
研究者們表示，此前已有報道認為年齡是與SARS（嚴重急性呼吸綜合征）和MERS（中東呼吸綜合征）死亡率相關的重要獨立預測因子。目前的研究證實，COVID-19患者的年齡增加與死亡相關。
作者們認為，人體內T細胞和B細胞功能的年齡依賴性缺陷，以及隨著年齡增加2型細胞因子的過量生產可能導致病毒複製控製不足和更長時間的促炎反應，進而可能導致不良結果。
作者們表示，SOFA評分是敗血症和敗血性休克的良好診斷指標，反映了多器官功能障礙的狀態和程度。盡管細菌感染通常被認為是敗血症的主要原因，但病毒感染也會引起敗血症綜合征。
此前，研究者們發現，近40％的成年人由於病毒感染而在社區獲得性肺炎中發生敗血症。
然而在此次研究中，一半以上的患者患有敗血症。此外，作者們還發現超過70％的患者白細胞計數低於10.0×10⁹/L或降鈣素原低於0.25
ng / mL，並且這些患者在入院時未檢測到細菌病原體。
敗血症是一種常見的並發症，可能直接由新冠病毒感染引起，但作者們表示，仍需要進一步研究以確定COVID-19中敗血症的發病機理。
圖說：死亡患者與幸存患者的淋巴細胞、D-二聚體水平對比
與幸存者相比，死亡患者的D-二聚體、高敏感性心肌肌鈣蛋白I、血清鐵蛋白、乳酸脫氫酶和IL-6水平明顯升高，並且隨著疾病惡化而越來越高。
人血液內D-二聚體正常定量一般小於200μg/L，D-二聚體升高可能由心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、感染及組織壞死等導致。
大約90％的肺炎住院患者的凝血活性增強，其特征就是D-二聚體濃度升高。在此次研究中，作者們發現D-二聚體水平高於1μg/
L與COVID-19的致命結果相關。
據報道，在急診部門發現的感染或敗血症患者中，高水平的D-二聚體與28天死亡率（28-day mortality）相關。
病症的促成機製包括係統性促炎細胞因子反應，該反應是動脈粥樣硬化的介質，其通過局部炎症直接促成斑塊破裂，帶來促凝血因子的誘導和血流動力學變化，並最終容易導致局部缺血和血栓形成。
在肺炎患者中，心髒並發症（包括新的或惡化的心力衰竭，新的或惡化的心律不齊或心肌梗塞）很常見。而對於新冠病毒而言，其受體血管緊張素轉化酶2（ACE2）在心肌細胞和血管內皮細胞上表達，因此，至少在理論上可以證明新冠病毒感染有可能直接帶來心髒損傷。
值得注意的是，盡管未報道具體的病毒檢測研究，但在COVID-19的死亡病例中，已有研究報告指出患者心髒組織存在間質單核炎性浸潤。
“排毒期”平均為20天，最長可達37天
研究發現，在幸存者中，中位的患者“排毒期（viral shedding）”為20天（IQR
17.0-24.0），但在死亡患者中，直到患者死亡他們都能持續傳播病毒。在幸存者中，作者們觀察到的最短排毒期為8天，最長為37天。
圖說：死亡和幸存的COVID-19住院患者的主要症狀、結局和發病後的排毒期等
在接受洛匹那韋/利托那韋治療並出院的29例患者中，從發病到開始抗病毒治療的中位時間為14天，他們的中位排毒期為22天。
探討病毒的排毒期（即在患者體內能夠檢測到新冠病毒RNA的時間）對於患者隔離政策和抗病毒治療時間的指導均具有重要意義。研究者們表示，在嚴重的流感病毒感染中，延長的排毒期與致命的後果相關，而及時且較長的抗病毒治療可能會縮短排毒期。
同樣，有效的抗病毒治療可能會改善COVID-19的預後，盡管在當前研究中未觀察到洛匹那韋/利托那韋治療後排毒期的縮短。
從病情嚴重程度來看，作者們發現，嚴重（severe）患者的平均排毒期為19天，而危重（critical）患者為24天。
所有患者從發病到敗血症發生的中位時間為9天，到發生ARDS約12天，其次是急性心髒損傷（15天），急性腎髒損傷（15天）和繼發感染（17天）。
華客網：權威期刊揭首批新冠死亡因素：高齡 髒器衰竭 敗血症