基層產科靜悄悄
事情發生前總有預兆，王晴早有察覺，也做了一定心理準備。但春節後返崗，聽到科室主任宣布，醫院產科即將停止服務，那一瞬間，她還是覺得，「非常受不了」。
王晴27歲，是某一線城市一家二級綜合醫院的產科護士，已經工作8年了。消息公佈後，同事們起初還開玩笑，「我們醫院的出生證明以後都是限量版了。」但很快，孕婦建檔工作停止，之前訂購的、藥廠還沒來得及發貨的產科用藥都陸續退了，再後來，護士長說剖腹產包，還有其他無菌包都不用再消毒了。王晴意識到，“我真的見證了（我們醫院）產科即將落幕的歷史時刻。”
幕布當然不是在瞬間落下的。大約是一年多前，產科的工作已經很不飽和，她開始兼任部分內科的工作，給老人拿降血壓藥、輸液。 2023年的最後幾個月，產科每月的接生數量跌至個位數，到今年2月，產科宣布關閉前，“我們只接生了一個，然後就沒有了。”
在廣西東南部某鄉鎮衛生院，助產士梁麗娜「今年還沒開張」。過去15年，她一直在這裡的產科工作，同時管理醫院的接生登記本。她清楚地看到登記本上的名單越縮越短，「以前每個月最低都能有30多個產婦，能保證至少每一天都有一個新生兒。」後來這個頻率變成幾天，幾星期，甚至幾個月。
如今婦產科唯一還算熱鬧的時段是早上，偶爾有人來做檢查，“到下午基本上沒有什麼人過來了，整個醫院都是靜悄悄的。”
臨近幾個鄉鎮醫院的情況也不算好。醫護人員有時會在一起開會，交換各自的訊息，梁麗娜知道隔壁市另一個鎮上的衛生院前兩年已經停止接生工作，只保留了婦科和孕檢。還有相鄰的一個鎮衛生院，因為配備了麻醉師，能進行剖腹產手術，周圍幾個鎮上的居民都願意過去生產，「最高峰一個月都有一百多個，去年開始直接跌到一個月三四十，今年到目前才十個左右。
梁麗娜工作的衛生院不大，只分三個科室，綜合科，婦產科和中醫科。她估計，再過一段時間，婦產科就要和中醫科合併了，“還沒有正式通知，不過我們主任都在討論了，也沒有必要單獨保留產科。”
過去幾年，類似的情況在全國多家醫院的產科重複上演。 《中國衛生健康統計年鑑》數據顯示，2019年到2021年，國內婦產（科）醫院數量減少了16家。 自2023年9月以來，公開宣布暫停或合併產科業務的醫院數量，至少有9家。
這些醫療機構絕大部分是二級綜合醫院和一級基層醫院、衛生院。上海市第一婦嬰保健院教授段濤說，在出生率不斷下跌的情況下，目前最受影響的也確實是一二級醫院，「三甲醫院畢竟有好的醫生資源，還是能吸引大多數病人。
即便是三級頭部醫院，仍能感受到危機。段濤說，2016年二胎剛開放時，上海第一婦嬰保健院全年分娩量達3.4萬人。上海第一婦嬰保健院被稱為上海的“大搖籃”，分娩量連續8年位居上海第一，“現在一年差不多2萬5（例），上海過去新生人口20萬，現在連10萬不到，我們這個分娩量已經佔了四分之一。
前段時間，段濤和浦東新區的產科主任開會，大家的討論重點是「產科轉型」。他記得一位有二十多年工作經驗的產科主任發言，說他所在的綜合醫院要重新裝修，一向不滿意產科的院長趁機關閉了整個科室。那位主任哽咽了。段濤也很無奈，“他們幹這一行乾了十幾年，花了多少時間精力，轉行又轉去哪呢？”
開完會沒多久，段濤寫下了那篇“救救產科”的長文：“如果再不改變現狀……產科整個學科可能真的就會出現塌方了。”
從高峰滑落
段濤還記得產科巔峰的時期。 2016年全面二胎政策開放，那年全國新生人口1786萬人。段濤所在的上海第一婦嬰保健院有90多位產科醫生，一天得接生近100個孩子，還得查房、寫報告、病歷。當時醫院裡有個說法叫“閉經指數”，指的是年輕醫生在各科間輪崗，每次輪到產科，忙得月經都不來了，到了婦科又好了。
在另一座一線城市，產科護士王晴畢業時正好是2016年，和其他醫護一樣，她印象最深的是產科的樓道，「因為生孩子的太多了，樓層裡都塞滿了病床。」每天夜班更是像打仗一樣，「我們科有兩個產床，常常是我們在裡邊接生，待產室裡還躺著好幾個已經陣痛、準備生產的孕婦，一晚上可能就要出來五、六個孩子。 」
在全面兩孩政策實施前，不少資料機構預測，和過去相比，開放後第一年新增的出生人口至少超過200萬，且未來幾年出生人口將維持成長態勢。
2016年最終只比2015年增加了131萬名新生人口。但那時大部分醫院產科床位已經處於緊缺狀態，為了迎接全面二胎，解決「建檔難」和「一床難求」的問題，2016年下半年，原國家衛計委要求，在縣級醫院新增產科床位8.9萬張，三級醫院可以將特需病房調整成普通病房增加床位，同時爭取在「十三五」時期，增加產科醫師和助產士14萬名。
●2016年10月29日，在襄陽市第一人民醫院產科，家長們推著嬰兒車排隊，等候護士給新生兒做護理。
高峰沒能持續太久。 「2017年開始，每年的分娩量都在下降，那時候我們已經能感受到變化，」段濤說，「但影響是有延遲效應的，下降到一定程度，去年就900多萬，後續的負面效應都集中凸顯出來了。
王晴和梁麗娜都清楚記得，自己所在醫院的分娩量從2017年底開始有下滑趨勢，當時主要因為原國家衛計委從2017年7月開始，陸續在各個城市推行《孕產婦妊娠風險評估與管理工作規範》。
二胎開放後，多家醫院回饋，高齡產婦比例上升至20%，而過去這項數據約10%。 《工作規範》依風險嚴重程度，由低到高以「綠、黃、橙、紅、紫」5種顏色對孕婦進行分級。王晴說，她所在的二級醫院之後都不能接診橙色以上的孕婦，“當時就分流了一波人。”
致命一擊來自出生率的持續下降。梁麗娜回憶，大約從2021年開始，她所在的鄉鎮醫院肉眼可見地空了。這一年國家開放三胎，但新增人口從2020年的1,200萬，跌至1,062萬。梁麗娜所在的鄉鎮離市區大約十幾公里，不算遠，且交通發達，產科床位不那麼緊張後，很多人會選擇開車到十幾公里的市區生孩子，“求的就是一個安全。”
武漢大學社會學院博士生李岩2022年曾到湖北省兩個鄉鎮衛生院進行研究。據他統計，一個鄉鎮一年僅有200左右新生兒，「新生兒的數量從根本上決定了產科的發展空間。」他在一篇文章中指出，鄉鎮衛生院婦產科變得靜悄悄是資源集中與利用的表現，是正常的市場行為下的優勝劣汰，在全國普遍低生育、人口仍然向城市集中的背景下，需要對鄉鎮、村莊的各種資源進行整合。
但他也寫道，「資源整合或被砍掉之後該怎麼辦？沒有補充力量進入，農村女性想要看婦科病、想要做產科手術只能去縣城，結果是’看病越來越難也越來越貴’，這與中國長期堅持的醫改方向與目標是相矛盾的。
段濤也提出，「中國人口的出生數量有一半以上是在縣級及以下醫院的，產科的就醫半徑還比較短，不像看腫瘤做試管嬰兒，可以全國跑。特別是孕程後期，她們每一到兩週就要做產檢，你不能讓全縣城的孕婦都從鄉鎮跑到縣裡生孩子，醫療的可及性就沒了。
「產科以前那麼忙是不正常的，產婦都睡走廊了。」但如今時不時傳來的關停消息，同樣讓段濤感到憂心。
●2017年8月5日，一名小女孩和她即將生二胎的媽媽。
被「嫌棄」的產科
梁麗娜從去年開始就沒有領過績效了。身邊很多同事都在考慮下班後做副業。 “有同事出去擺攤賣東西，我們很多護士就找點手工活，弄一些塑料珠花，能在家裡做，每個月多幾百塊錢。”
她也問過家樓下製衣廠的老闆，自己能不能做一份兼職，但被拒絕了。老闆擔心她在醫院常值夜班，遇上工廠趕貨，也抽不出時間幫忙。
過去生孩子的人多，醫護人員能拿到的績效也高，當時梁麗娜一個月薪水能有6000多元，在鄉鎮是個不錯的水平。她有編制，現在每個月工資還能維持在3000元左右，但“我們醫院的合約工每個月才1500，還要租房、吃飯，他們也覺得做得沒有什麼意義。”
過去半年，她所在的產科已經有三位醫護人員離職。
在她的觀察裡，婦產科一向並不是醫院的發展重點。她所在的鄉鎮級醫院自然分娩的醫療費是230元，「我們一個產包進貨價是九十塊錢，包括棉花棒、一次性墊布之類的，還有一個接生包，就是產鉗、剪刀，用一次折舊價算幾十塊錢，再加上人工，就剩100塊。
中山大學附屬第三醫院婦產科教授李小毛接受《第一財經》訪問時說，如果產科月分娩量無法達到50個，就難以涵蓋整個部門正常的營運成本。超過100個，科室的運作才處於良好狀態。
出生率下降後，產科的營運壓力首先暴露出來。段濤說，在所有科室裡，產科收費是偏低的，自然產費用通常是幾百到一千元，剖腹產稍高，能達到兩三千元。 「但維持產科的成本又是很高的，其他科室晚上可以少點人，產科24小時都要有人，很多產婦都是晚上發動，產房醫生、麻醉醫生、助產士、護士，一天三班倒，最起碼得有幾十號人。
而對三級醫院來說，還有另一重壓力。 2019年，國家衛健委啟動三級公立醫院績效評估工作，鼓勵大醫院提高服務品質和效率，其中兩個最重要的指標是CMI指數（醫院收治病例的困難危重度），和四級手術（最高級別）。
段濤認為矛盾的地方在於，產科的原則是保障母嬰安全，把母嬰併發症和死亡率降到最低水平，「所以產科做得好的時候更多的是順產，預防工作做好了，就沒有各種併發症，CMI指數很低很低，更不要提四級手術。
段濤感嘆，「醫學的學科不像養豬，你能在一個比較短的周期很快做決定，成本不需要那麼高。但你要培養一個好的醫生要花多少年？十幾年吧。現在出生率又越來越低，產科不賺錢，能獲得的投入會越來越少，醫生的機會也少，沒有人願意做產科，以後產婦有個突發情況，誰去做手術？
他擔心未來有一天，產科也會重複兒科那樣的命運。 “少子化這是個大趨勢，但如果什麼都不做，產科可能就直接自由落體往坑里掉了。”
3月27日，國家衛健委發布《關於加強助產服務管理的通知》，強調公立醫療機構要承擔產科服務兜底責任。其中也提到，要努力使綜合性醫院產科醫師的薪資水平不低於醫院醫師平均水平，嚴禁向產科醫護人員下達創收指標。
在段濤看來，這是一個積極信號，“但我們希望看到的是真正的落地，醫院每天都要算賬的，政策到了下面能落實多少？”
●段濤的微博圖片來源網絡
另尋出路
王晴如今大部分時候都在內科工作，一個月前，醫院已經正式發出公告，“停止助產技術服務與產前篩檢技術服務項目”，之前已經建檔的產婦將陸續分流到週邊其他醫院。王晴說，後續醫院應該就要處理嬰兒床、改造病房，產科的帷幕要徹底落下了。
內科的工作很飽和，病人從來沒有斷過，她發現許多老人用不了兩三個月，還會再來住院，「人多了都住不上。」看起來，她可能很長一段時間都不會有失業危機了，畢竟人們可以不生育，卻無法避免老化。但也說不好，她猶豫了下，8年前她剛進入產科時，也以為自己永遠不會失業，“那個時候我就覺得，每個人都會面臨生孩子這個問題。”
她感慨，「以前做產科，現在乾內科，這不就是一個從新生走向死亡的過程嗎？」唯一值得高興的是，她的收入可以漲回來了，去年分娩量最低的時候，她一個月的收入只有2000多元。
梁麗娜能理解如今年輕人不願生育的想法。她36歲，有兩個孩子，婆婆有時會催促她再生一個。她說如果三胎開放時間早六七年，自己肯定考慮生，「那時候才三十出頭，家裡也還有點積蓄，父母也不算很老。」但現在經濟壓力大，養兩個孩子已經很累，“折騰不起，打死都不會生。”
梁麗娜喜歡助產士這份工作，「我想著可以乾一輩子，而且看著新生兒出生，感覺真的是挺偉大的。」每次嬰兒哇一聲哭出來，就是梁麗娜工作中最有成就感的時刻。她嘆氣，“真的從來沒有想過婦產科會淪落到這種地步的。”
●2024年2月10日，浙江省舟山醫院產科分娩室迎來龍年第一個「龍寶寶」出生。圖為一名醫護人員正在為「龍寶寶」敲腳印。
一些年輕的醫學生在掙扎。浙江某醫學院，一位婦產科專碩研究生入學時就規劃好，畢業後就回家鄉鎮上的醫院當一名產科醫生，壓力不大又安穩。然而兩年後，2023年6月，父母告訴她，鎮上衛生院的產科被取消了。
內蒙古一位助產專業的學生說，剛上大學時，所有人都跟她強調助產士稀缺，她因此放棄轉換到檢驗專業，如今即將畢業，「結果我現在找不到工作。」今年3月，教育部將護理學、助產學調整為國家控制佈點專業，除了涉及國家安全等特殊專業，被列入國控專業的通常是市場需求量已經飽和的專業。
31歲的趙慧子鬱悶了好一段時間，她在某二線城市的醫科大學就讀產科博士。 2023下半年開始，她發現學校附設醫院的產科病人越來越少，病床常住不滿。但年初她決定讀博時，產科的情況還不是這樣的，“沒想到之後我可能要失業了。”
趙慧子最近在蒐集一些大型醫院的產科招聘信息，希望儘早做好準備，「從招聘人數上看，這幾年一直是縮減的。我家鄉有些醫院，以前可能一年招兩三個，現在基本都不會招了，對學歷的要求也高了，以前本科生就可以，現在要研究生博士。
她承認自己有些迷茫，就像搭乘的郵輪已經開到了大海中央，沒辦法中途跳下去了。她只能鼓勵自己積極起來，「我讀博也還有機會轉成科研崗，還有一些師兄去到專科院校當老師，還有醫藥生物公司，醫學翻譯。」她把可能性一一列出來。
最後，她只能安慰自己，“我們學校還不錯，已經畢業的師兄師姐都還找到了工作，應該不會那麼糟糕。”
（除段濤外，文中其餘人物為化名）
華客|新聞與歷史：出生率下降，基層產科靜悄悄