“我專打醫療糾紛官司17年,見證了不少行業內幕”

2019年底發生在北京的兩起傷醫事件,讓民航總醫院楊文醫生、朝陽醫院眼科醫生陶勇,受到不同程度的傷害。此後一年多時間裏,江西吉水縣、江蘇徐州、廣東廣州和深圳,一起起暴力傷醫事件頻現,不禁讓我們深思,醫療糾紛究竟存在什麽問題,會讓患者采取如此極端方式?

就在一個月前,因為向患者推薦了還處於臨床階段的細胞療法,患者家屬質疑中間有利益輸送,上海新華醫院普外科醫生陸巍被暫停執業半年。

當傷醫案件發生,我們會懷疑患者是“壞人”,當過度醫療被曝光,我們又會將矛頭轉向醫生。也許,醫學本就是一門極其複雜的學科,不是簡單的非黑即白。

目前,我國關於醫患糾紛合法解決途徑共有三種:協商、調解和訴訟,其中絕大多數醫療糾紛會通過協商調解的方式解決,走向司法訴訟往往是最後的道路。

這篇文章的主人公範貞,30年前曾是301醫院肝膽外科醫生,因為對醫療糾紛案感興趣,漸漸走上自己的律師之路。在做律師的這17年中,他代理了不下百起醫患糾紛案,大部分情況下是替患者發聲。

有人評價,他是兩套係統來思考問題,麵對醫療問題的時候用法律係統來思考,麵對法律問題的時候用醫療係統來思考。

麵對曾經的醫生同行、執業的醫療機構,醫學背景出身的他,往往更能深入了解“內幕”,一針見血地指出問題所在,也能更好地為患者爭取到賠償。

在很多案件中,他發現並非醫療行為存在過錯,而是診療指南的不嚴謹,這些係統性漏洞是可預防的。在範貞看來,95%的醫療行為是沒有過錯的,為此他甚至推掉了近80%的“潛在客戶”。

△ 醫院裏調解醫患糾紛、醫患矛盾的醫患溝通點。圖片來自視覺中國

從醫生到律師,我為什麽“背離”師門?

32年前考大學時,因為醫學院招生比較多,想著醫生是個受人尊重的職業,就報考了湖南醫科大學(湘雅醫學院)。畢業時,301醫院來學校招人,我當時成績還可以,就被選中去了北京。

1994年被分到醫院肝外科,師從中國膽道外科的鼻祖黃誌強院士,一做就是10年。

醫生的進修永無止境。現在醫學畢業生想進大三甲,博士畢業是基本門檻。1998年,工作之餘,我開始在軍醫進修學院讀在職醫學碩士,因為對法學感興趣,2000年考了人大法律碩士。那一年我已經有律師證,這樣就同時有了醫學和法律的雙重背景。醫學碩士2001年畢業,法律碩士2002年畢業。

301肝膽外科人才濟濟,作為一名普通的主治醫師,動手機會不是特別多。加之對醫療法律比較喜愛,這也成為我日後離開臨床工作的因素之一。

當時,法律對我是一個全新的領域,很猶豫要不要讀法律碩士,這種猶豫狀態持續很長時間。

2002年9月,301在全國率先成立了醫療風險科,我也畢業了,想著應該結合醫療和法律,多為社會做些貢獻,主動申請從臨床調到了醫療風險科。這期間,由於專研,我發了2篇中華係列論文和2篇醫院管理論文,科研分值達到全院第一。

當時的醫患辦是一種非常尷尬的存在。日常工作是接待和處理醫院大大小小的投訴,代表醫院的立場,與病人及家屬解決糾紛。

醫患辦作為醫院一個部門,維護醫院的立場。有些工作人員已經掌握了一套話術,麵對任何情形,開口都是“我們沒有問題”,隻有在無法說服病人和家屬的情形下,才退一步說服其接受“醫院隻承擔部分責任”。會盡可能壓低賠償金額,即便他知道醫院存在責任,理應賠償更多。

在醫院,不管醫院有無過錯,所有案例都必須處理,包括基於誤解提出過分要求的病人及家屬,但是做律師,我可以自己選擇案例,可以不接無理難纏的病人,可以權衡醫院過錯後,再考慮要不要接下案子。

兩年後下定決心離開醫院,專做醫療訴訟,同時開展一些醫療風險研究。

化解醫患矛盾,最關鍵還是靠醫生

醫學專業的技術壁壘,讓醫療機構麵對患者,甚至是司法機構時,無形中擁有更多的話語權。

2011年,我就代理了一起利用專業壁壘,對手術記錄造假的案件,也可能是全國第一例。當時北京一家三甲醫院做了一起腹腔鏡膽囊切除手術,手術記錄寫患者膽管擴張、膽囊實變、手術粘連。因此損傷膽管似乎就成了一種難以規避的手術風險。但此前患者在另外兩家醫院的B超記錄顯示,膽管粗細並無異常。因為醫院操作失誤,患者此後數年反複感染發熱,每次都需要輸液控製,經過多次治療也不見好轉。

這起案例起初被北京醫調委認定為輕微責任,醫院隻承擔10%的責任。

我之前也是有著10年臨床經驗的肝膽外科醫生,理解腹腔鏡下做膽囊切除手術最大風險是膽管損傷,但也清楚這類風險完全能夠規避。提出對手術記錄的質疑後,法院委托的鑒定顯示,手術記錄主要內容不真實,即手術記錄主要內容是偽造的。這起案例申請醫療事故鑒定,排除假手術記錄,最終認定醫院醫療事故全責。

像上麵提到的這起案例一樣,醫患間信息不對等就會導致信任問題,患者相對醫生處於弱勢,容易對醫生有猜疑和態度上的對立。我經手過一個案例,法庭上醫生的一句話令我印象深刻,這句話一說出口,就化解了對立,也避免了糾紛的加深。

這是一起某三甲醫院胃部手術的案子,因為術後效果不好起了糾紛。法庭上,患者家屬說本來不想做手術,是主任勸他們做的,但他們也沒有任何證據。這個主任就說,“當時是勸說讓他去做這個手術,不能因為後來做的效果不好,就不承認,說我當時沒勸他。”主任說完這話,我們心裏都為他豎了大拇指。

醫生的這種坦誠,就將矛盾衝突瞬間化解了。所以,我一直認為,化解醫患矛盾最關鍵還是靠醫生,但又不能完全仰仗醫生自己的道德約束。媒體的曝光,法律的完善都少不了。

2010年以前,互聯網媒體不發達,很多案子被蓋住了,隻有當地人知道。互聯網發展起來後,曝光出來的醫療糾紛多了起來。

最近幾年,發生了不少比較嚴重的傷醫案件。人們可能擔心,醫患糾紛是不是越來越嚴重了?從我的經驗來看,過去二十年,法治環境進步,人們受教育程度提高,醫患糾紛的整體數量確實在增加,但並不能因此就認為醫患糾紛越來越嚴重。

政府規定,1萬元(有的2萬元)以內的由醫院直接解決,1萬元之上的需要醫療糾紛人民調解委員會討論決定,單例20萬封頂。醫患雙方無法談妥最終賠償金額的,才通過訴訟解決。

從我的經驗來看,三分之二的醫療糾紛會通過調解解決。

2012年我在《中國醫院》發表一篇文章,比較過北京、山西、英國、德國的百萬居民醫療糾紛發生數量。全國患者都來北京看病,因此北京的百萬居民每年醫療糾紛數值遠高於其他省份,即便如此,北京也低於這兩個發達國家平均水平。當然,傷醫事件是嚴重的犯罪行為,應當嚴厲打擊。

隨著醫療糾紛法律的完善,患者的個人權利也在提升。以前患者根本不允許複印病曆,你不知道病曆上寫的什麽,也不知道醫生怎麽治的。2002年《醫療事故處理條例》實施,患者可以複印客觀病曆。2018年10月施行的《醫療糾紛預防和處理條例》,患者可以複印病曆的全部資料了。

信息的公開,法治的進步,反映出來的就是醫療糾紛的增加。

△ 2012年02月28日,南京一家醫療糾紛人民調解委員會。圖片來自視覺中國

我為什麽推掉了80%的潛在客戶?

保留一些傳統的職業習慣,嚴格遵守診療規範,會減少很多不必要的醫療糾紛。

現在公立醫院市場化競爭,三甲醫院人滿為患,很多醫生不吃飯、不喝水,一上午也看不完病人。繁重的工作量之下,醫生留給每個病人的時間可能就5分鍾,很多傳統的職業習慣逐漸消失了。

我的老師黃誌強院士,80多歲了,每次問診,都會讓病人躺床上,摸摸肚子做個檢查。老一代前輩的言傳身教,對我影響很大。所以,在我的意識裏麵,任何一個病人都是要做查體的。

問診、既往史、查體、鑒別診斷等,一個環節都不能少,否則就容易漏診誤診,發生醫療糾紛。

有個案子我們常常當作笑話來講。有個孕婦比較胖,人胖了會月經紊亂,她本人也沒察覺是懷孕了,就是經常喘,一直用治療哮喘的藥不見效。去了好多次醫院,醫生就是沒查體,連肺部都沒聽診。反複了七八個月,才有醫生提出做超聲檢查,結果發現她懷孕了,送去病房很快就生了。

為什麽現在醫生不查體了?因為查體不收費,醫生沒有積極性,經常看也不看患者一眼,就直接開了一堆檢查。當然也跟診療水平進步有關,查體看不出來的很多疾病,可以通過早期體檢影像發現。但我認為,還是應該鼓勵醫生多動手,不可忽視必備步驟。

大家都清楚,許多醫療糾紛是違反診療規範或者不當操作導致的。

國內一家頂級醫院就發生過一起未進行鑒別診斷引發的醫療糾紛。一名高血壓病患者劍突下痛到醫院急診,醫院診斷為急性胃腸炎給予對症處理,患者症狀不緩解到其他醫院診療,做CT發現主動脈夾層,由於延誤診斷造成主動脈夾層破裂死亡。

很多時候,醫生一個操作不當,給患者家庭留下的影響是巨大的。我最近代理了一起北京三甲醫院案子,患者做完心髒手術後一直沒有清醒,拍片才發現氣管插管打折了,手術過程一直處於缺氧狀態,術後患者成了植物人。想想這個家庭的心理和經濟損失有多大。

當過10年醫生,又做了17年律師,我一直堅信,減少一起醫療事故,就是拯救一個家庭。

雖然我說了這麽多醫院的“不好”,但實際上95%的醫療行為是沒有過錯的。醫學是一門極其複雜的學科,治療效果因人而異,不能因為效果不好,就讓醫院擔責,索賠。找我谘詢的案例,近80%都被我勸退了。如果醫院沒有明顯過錯,訴訟也贏不了,患者還得出律師費、訴訟費、鑒定費等。

希望能解決深層次問題,而不僅是醫院賠多少

醫療糾紛也不一定與違反診療常規有關,診療指南本身的缺陷和不完善也是造成醫療糾紛的重要原因。

什麽是醫療違規操作,什麽是醫療意外?比如膽囊手術,如果因為醫生違規操作造成膽管損傷,醫院應承擔賠償責任。CT增強造影時造影劑過敏導致過敏性休克或植物人可能屬於醫療意外。

有時候,醫生也覺得冤枉,明明嚴格按照藥品說明書和診療指南,怎麽患者人就沒了呢?

實際上,單看一本指南可能沒問題,但存在不同層級指南不一致的問題。比如CT增強造影是否預防過敏性休克、是否預防用藥,中華醫學會的指南不推薦預防用藥,而北京醫師協會的指南要求預防用藥。醫生不管遵從哪個指南都沒有過錯,但對患者影響巨大。

這種不一致或衝突時常遇到。關於診斷診療指南內容的衝突,我在2016年和2019年,分別發表了兩篇論文希望引起關注,指南間的衝突應該有機製來協調統一。

再說一個大家都知道的阿司匹林。很多有心腦血管疾病的患者都需要吃這種抗凝藥,預防血栓。阿司匹林的作用是抑製血小板功能,也就是抑製了止血功能。當患者需要進行外科手術時,就麵臨治療原發病抗凝和藥物導致手術中大出血的矛盾。

按照國家藥典規定,手術前停用阿司匹林7天,但是血小板代謝時間是10-14天,即便停藥,還有一半血小板功能沒有恢複,所以手術後患者可能一直出血,很容易發生感染死亡。因此在大出血時要補充血小板。

2012年我接到三家醫院發生因口服阿司匹林手術後出血導致死亡案例,涉及泌尿外科、胸外科、普外科,都是國家頂級醫院。在一家醫院發生我會覺得是個案,兩家醫院發生我會覺得有蹊蹺,三家醫院發生的,我認為是外科醫生對阿司匹林用藥導致手術後出血處理存在認知共性缺陷問題。

2014年發表了一篇論文,提醒醫生注意阿司匹林用藥導致手術後出血的處理問題,後來又在個人公眾號“範貞醫療法律”寫了一篇文章,關於口服阿司匹林患者,如何預防手術後大出血的醫療糾紛。這篇文章被天壇醫院神經外科教授王碩轉發,在醫療界有比較大反響。《神經外科圍手術期出血防治專家共識(2018)》更新時,專門指出阿司匹林導致出血的處理方法輸注血小板。

從醫學跨到法律,使得我有能力去做這些研究,發表這些文章。我希望這些研究能更多反映深層的問題,而不僅僅是醫院賠多少。

經常有人問我,怎麽看待醫生和律師這兩個職業?會不會懷念做醫生的時候?零幾年剛出來時,確實很懷念,也有遺憾。治病救人的成就感是不可比擬的。還是住院醫師時,有次走在街上,突然有人過來打招呼,說哪年哪月我曾給他看過病。真的特別感慨,認真對待病人,病人是會記得的。

最近這些年,懷念和遺憾少了很多。我現在還是北京市法學會學術委員會委員、中國抗癌協會醫學倫理學專業委員會委員。如果還在臨床,恐怕到不了這個地位。但多年臨床經驗賦予的研究能力,讓我能從另一個角度推動醫療糾紛的解決和醫療風險管理的完善。

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