辭職事件爆發以前，不滿已經在依蘭村醫與主管部門之間滋長多年。
2019 年 7 月黑龍江依蘭縣村醫公開集體辭後，當地不同層級領導組成小隊，連夜去參與簽名的村醫家訪。
到村醫馬芸家時，已是深夜。
對話氣氛原本和緩，直到一位工作人員對馬芸說：「你看你們，公共衛生咋不幹了？公共衛生你們不都是撿的錢嗎？三五天就幹完了。」
話音剛落，馬芸「蹭」地從炕上跳起，下地打開了家裏的一個文件櫃屯裏所有人口的公共衛生項目材料，都在裏麵。
「他一說撿錢，我就火了。我問他，領導是不是都認為我們（村醫）是撿的錢？櫃裏這些材料，你要是十天能幹完，那錢全給你。這裏還不算報銷合作醫療要弄的材料，也沒把臨時開會算進去。怎麽能三五天就幹完？」
一位依蘭村醫的公衛項目文件夾
國家基本公共衛生服務項目（以下簡稱「公衛項目」）是 2009
年新醫改核心舉措之一，以兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，目的是向全體居民免費提供最基本的公共衛生服務。服務經費由國家和地方的政府財政共同承擔。
城鎮一級由社區衛生服務中心執行，鄉村一級由鄉鎮衛生院和村衛生室共同執行。鄉鎮衛生院負責任務和資金的分配。到 2017
年，公衛項目數量從 2009 年的 9 個增加到了 14 個。
其實，真正讓馬芸怒火中燒的，不僅是公衛項目任務量龐大，更是因為自己應得的錢，從未足額發放過。
按照政策設計，新醫改後，村醫收入從藥品加成和診療服務收費，轉變為政府補助。主要包括三種：公衛項目補助、一般診療費補助和基本藥物製度補助（以下簡稱「基藥補助」）。其中，公衛補助金額最高。
現實中，公衛項目卻成為引發村醫群體對自身境遇愈發不滿的矛盾源頭。
公衛項目數量眾多且幾乎涉及每位居民，因此，實際操作的工作量巨大。而在基層實踐中，公衛項目具體的分工和收入分配都不夠明確。在依蘭當地，村醫的補助收入不僅明細不明，在一些鄉鎮還存在補助下發之後，要求村醫返還的情況。
當地一些村醫認為，自己已經淪為被克扣和壓榨的對象。
在 2019
年公開的辭職信上，依蘭村醫們寫道：「自從公共衛生補助開通以來，工作任務重、壓力大、補助低，每年的補助明細不公開、不明確。」
同一時期爆出集體辭職的河南通許縣朱砂鎮村醫們，在辭職信表述地更加激進：「我們工作壓力越來越大，上級撥款越來越多，到村醫手裏的錢越來越少，工資發放不到位，上級層層克扣，現在我們村醫已經生活不能自理。」
在任務量和補助分配的拉鋸中，公衛項目執行中的不規範甚至造假，暗自生長。
項目與表格
當馬芸分門別類把所有公衛項目的材料放到炕上時，薄薄厚厚、大大小小的紙本幾乎要占去一半。
馬芸要填寫的部分公衛項目材料
國家基本公共衛生服務項目，村醫參與項目共 13
個，包括居民健康檔案、健康教育、預防接種、兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓和 2
型糖尿病慢性病患者健康管理、嚴重精神障礙患者管理、肺結核患者健康管理、中醫藥健康管理、傳染病和突發公共衛生事件報告和處理、衛生計生監督協管。
在基層實踐中，檢驗項目是否執行的重要依據，是各類不同的表格。根據村屯人口規模的不同，村醫需要填寫的公衛項目表格，少則百張，多則千張。而且多個公衛項目的數據，還需要上傳到相應的管理係統中。
「除非天天啥也不幹，要不幹不完。」馬芸說。除每項公衛有特定的表格以外，其中一些項目還需要完成登記本、匯總表等內容的填寫。她所在村子的戶籍人數是
400 多人，常住人口 200 多。與其他村屯相比，算比較小的。她要填寫的表格，每年也要上百張。
依蘭不同鄉鎮的村醫表示，公衛項目中，針對高血壓和糖尿病患者的慢病項目填表量最大。按照政策要求，村醫每年至少需要對高血壓和糖尿病患者進行
4 次隨訪。
其中又以高血壓項目表格最多。而在依蘭的大多數鄉鎮中，高血壓患者數量在兩個慢病項目中比重更高。
當村醫在首次篩查時發現村民血壓超過正常值後，需要對其進行 3
次不同日的連續血壓測量。倘若三次都高於正常值，他們需要開具向上級醫療機構的轉診單，引導村民外出確診和治療。
僅高血壓這一個慢病項目，村醫需要填寫的表格，除隨訪登記單外，還有首診登記本、規範管理登記本、月度匯總表、年度匯總表和重點人口簽約明細表。而其中很多信息重複填寫。「今天鄉裏讓統計，明天村裏讓統計。」馬芸說。
填表量第二的，是居民健康檔案。居民健康檔案需要每人一份，檔案中需要填寫的項目眾多且十分詳細。檔案主要包括個人信息表和健康體檢表兩個部分。
居民健康檔案管理流程圖
個人信息部分，除姓名、年齡、性別、證件號碼、個人電話等基本信息外，還包括醫療費用支付方式、藥物過敏史、既往病史、家族病史、殘疾情況，其細致程度甚至可以達到居民家中的生活細節。在生活環境這一欄中，具體五項內容分別是廚房排風設施類型、燃料類型、飲水類型、廁所類型和禽畜欄位置。
另一份健康體檢表則共有 10多個大項、近 80
個小項。在一般狀況一欄中，還特別單列了老年人健康狀態自我評估、生活自理能力自我評估、認知功能和情感狀態（抑鬱評分檢查）。除常規體檢項目外，還涵蓋諸如體育鍛煉、飲食習慣、吸煙飲酒情況等生活方式調查、住院治療史和主要用藥史。
村醫完成表格填寫後，還要撰寫公衛項目的年度總結和規劃。
「每年幾乎每個項目都要寫總結。就這個總結，就得寫幾個晚上，年末寫完總結，緊接著就要寫下年初的規劃，得弄一遝白紙。不會寫就上網上找模版。這些都是檢查用的，必須有。」馬芸說。
「公衛工作沒有成天做的，都是按項目集中做。」
馬芸的情況並非個案。
農村居民有明確的農忙時期，加上很多人外出打工，所以為了節省時間、提高效率，很多依蘭村醫填表的時間集中在兩個節點：村民來衛生室看病買藥時、年底新農合報銷時。
馬芸說：「比如老太太今天來了，我就給她量血壓。她走了之後，這主要的數據記到紙上。等閑時，再把這些數據填到隨訪等公衛表格裏。」而關於抽煙喝酒等的生活習慣，「住一個屯子的都知道」。身高、體重則一般都是簡單估計，「有功夫就拿體重秤量一下」。
村民會集中來衛生室的時間是每年年底。農忙結束後，也是新農合報銷接近尾聲的時候。村醫借助村民集中上門的機會，進行信息統計和表格填寫。「要是零零碎碎做的話，這一年啥也不用幹了。」村醫王鐵誌說。
「報完合作醫療，上邊又要檢查公衛了，又得整理表，再加上還有看病打針的，那時候覺得就是衝刺。」除了妻子，王鐵誌一般還要在找人來幫忙才行。
而這種情況依蘭村醫中很常見。為了完成表格填寫，不少村醫需要找家人、朋友充當額外人手。
分工與造假
按照政策建議，公衛任務量的 40% 可以分配給村醫完成。這意味著鄉鎮衛生院最少應該承擔 60%
。但國家層麵隻給出了數字，並未對具體分工作出明確。決定權交給了各地鄉鎮衛生院。
依蘭村醫到 2019
年也開始由鄉鎮衛生院直接領導。而在此前，當地的公衛項目，由各鄉鎮的防疫保健站負責，其辦公地點就在各鄉鎮衛生院內，但設置與衛生院平行。2019
年辭職事件後，防保站被整體劃入衛生院管理。
在依蘭縣一家鄉鎮衛生院的辦公室內，張貼著很多跟公衛項目的指導要求。其中一條寫到：「防保站工作人員需要保證每月有三分之一的時間深入基層」。
貼在鄉鎮衛生院牆上的國家基本公共衛生服務項目展板
依蘭各鄉防保站內設有站長、副站長和職員不到 10
人。不同職員負責不同的公衛項目。一位原防保站的職員表示，他們的工作主要是「統計」和「考核」，在村醫忙不過來的時候「也會幫忙」。
但實際上，幾乎所有任務量都落在了村醫頭上。依蘭不同鄉鎮的村醫都表示，一般隻有在每年的 65
歲老年人體檢，防保站人員才會親自下到村屯中參與公衛項目。
但即使是這一項，也需要村醫通知和召集老人去完成體檢，並且由村醫將大部分的體檢數據填入表格。
關於公衛項目分工，村醫趙川說：「他們（防保站工作人員）知道誰是張三李四啊。都是村醫去做。」
當地不少村醫都持和馬芸相同的觀點：「防保站就是做最後匯總，而且還是專人專匯總。村醫是全管，基礎信息全從村醫出，村醫得按家去走，遇到村民不認可的，還得再去跑。他們隻是坐辦公室匯表。」
麵對紛雜的表格，村醫填寫的公衛項目數據有真有假。
以高血壓慢病項目為例。數據可能雖然是村民本人的，但填寫日期並不真實。「村民有高血壓的話，他隨時可能都會來找我們量，不止 4
次。所以時間上是我們給他調整的。大家夥從最後往前倒，3 月、7 月、9 月、12 月就是分成四個季度。」王鐵誌介紹。
表格中的一頁
此外，王鐵誌不會把異常的血壓值填入隨訪表格。
「如果不填到正常值的範圍之內，這個表就得多填好幾份。不是給自己找麻煩嗎？而且填得多就更多不合格。」
有時要填「好」數據的指令，直接來自防保站。
馬芸就曾接到過這樣指示。在孕產婦健康管理項目中，村醫隨訪時要對產婦根據評估表進行打分，以判斷產婦是否要被列入高危孕婦登記本進行登記上報和管理。
「她手腳腫脹、麵部腫脹都有，我就給她在表上記了。但站長告訴我，這麽填麻煩，還得管理，你就都計零吧。」
為了實現「規範管理」，村醫還被要求進行數據控製。
「高血壓有個規範管理登記本，達到百分之八十五就算規範，達到百分之百還不行，就說你這是假的。你得有十來個是沒管理到位的，才叫規範管理了。」馬芸說。
另一個鄉的村醫趙川得到的指示則是少報。
他負責的村子，上報的高血壓村民人數在過去兩三年的時間裏，一直維持在 100
人。因為「站長不讓你報那麽多，說超額了」，他說：「原先報是讓多報。現在是真的多，沒有幾個是假的，至少兩三百人了。但都是真的也報不上去。」
為了讓表格達到規範，防保站還指導村醫「換表」。村醫許達廣說：「這些年總是改表。說上邊下來新指示，去年填的不合格了，就一下子今年和去年以前的全換。改的就是數據，數字可以動。」
改表有時是因為新增或漏填了某項內容，有時可能隻是表格題目發生細微變更。但隻要有一個處改變，當年、甚至往年所有的表格便全部作廢，需要村醫重新填寫。
「健康檔案，我們改了最少三次。就是說新規定必須使新的表。動的地方其實就是表頭不一樣，就頭一頁。」王鐵誌說。「慢病隨訪表，我們也改了至少三回。從
14 年到 19 年，就一年一張表，全重新改。」
表格在領導指示下可以說改就改，在一些村醫手上也能說填就填。有人直接「閉門造車」。
在依蘭的一些村屯，有的村醫會找人幫忙，在自己的家裏直接填表，沒有入戶也沒有詢問。「我們關係比較好，住得也近，所以以前找過我，就幾個人一起幫忙把全村子的表都填了。」所在村子戶籍人口超過
1000 人的一位的村民說，他家就在村衛生室附近。
考核與補助
村醫之所以高度重視表格填寫，因為這是防保站考核的重點。而考核結果直接決定村醫的公衛補助收入。
防保站對村醫公衛工作的考核實行打分製。馬芸說：「每次下來的人，每個人各自檢查幾項。主要看表格填的全還是不全，不太會了解實際工作做的啥樣。」「不合格就扣分，扣分就會扣錢」。
依蘭不同鄉鎮村醫均表示，公衛考核很少有合格的時候。在每次防保站的考核檢查中，自己都會被扣分。但每次都不知道合格和不合格的具體原因。
考核結束，防保站工作人員有時會根據扣分項目給村醫下發督導單。但督導單上的內容沒有太多的實用性。
有的督導單上寫著：「健康檔案和慢病隨訪發現問題：隨訪記錄填寫完成後，未放入檔案，應把目錄表放在檔案中。」還有的督導單子上寫著：「應加強工作力度」。
幾乎沒有村醫知道公衛項目的具體考核標準和考核分數，也不知道自己每年收到的補助款是如何根據考核計算得出的。
不同鄉鎮村醫的相似經曆是，在每次領款簽字的表單上，其實有公衛項目的考核明細和相應錢數，但大多數時候都會被遮住，隻露村醫需要簽字的地方。
即使有時會露出具體的明細表，簽字時，村醫會被大聲催促「快簽」，不允許拍照。
「那小字密密麻麻的，所有公衛項目的，但你看不清楚。簽字的時候站長會催，上下都擋著。2013
年還簽過一回空白紙，上麵啥內容都沒有，就讓我們在後麵簽字。」馬芸說。
在依蘭縣，村醫每年的補助共分兩次發放，沒人確定補助款中，公衛補助、基藥補助和一般診療費補助各自是多少錢。有時，大家靠從領導的隻言片語中獲得信息。
馬芸隻能確定兩個事，一是一般診療費補助。通過自己的觀察，她發現：「如果這一年，交的新農合處方個數多了，那就給你按參合人數給。如果處方個數少，就給處方個數計算。沒超過
1250 元過。」
另一個是基藥補助的大致情況。2015 年，馬芸所在的鄉防保站曾緊急通知村醫領取 2011
年至當年的基藥補助。她發現，防保站發給自己的基藥補助，金額是按照每年 2800
多元計算的。那也是自己第一次知道基藥補助的標準是每人每年 7 元，因為她的村子有 400 多口人。
但緊急發放後，馬芸收到的基藥補助，以連年減半的速度迅速回落，2016 年是 1300 多元，2017 年是 600
多。「那天去領基藥補貼，站長都是拚命催著快填。如果不是國家要來檢查，他們不能這麽著急給我們拿錢。」馬芸說。
馬芸所在的鄉鎮，以前村醫領到的公衛補助款，還要按項目給防保站內相應的職員返錢。「其實活都是我們幹的，就說他們幫忙了。」有的項目要
100 ，有的項目要 200 。
原本按照政策設計，應該成為村醫收入主要來源的三大補助，在現實中，並沒有成為村醫收入的「主心骨」。
國家基本公共衛生服務經費補助從 2009 年的人均15 元，以每年 5 元的幅度增加到2020年的 74 元。
同時，根據黑龍江省政策，當地的基藥補助為每人每年不低於 7 元，以服務區域內農村戶籍人口計算；一般診療費補助為每人 10
元，以服務區域內參合農村戶籍人數計算。
依蘭縣農村人口約 26.67 萬人，以 2018 年國家公衛補助每人 55 元計算，依蘭縣用於農村居民的 2018
年國家基本公共衛生服務補助總額約 1467 萬元。再以村醫承擔 40% 任務量相應可獲得 40%
比例的補助款計算，依蘭縣全體村醫可以獲得總計約 587 萬元的公衛補助。
到 2013 年，依蘭縣農民新農合參保率已達到 99.02% 。按照依蘭縣農村人口 26.67 萬、100%
參保計算，依蘭全體村醫可獲得的基藥補助和門診補助總計應約為 453 萬元。
綜上可粗略算出，依蘭縣全體村醫在 2018 年獲得各級財政補助應該約為 1040 萬元。據不同村醫介紹，依蘭 9 個鄉鎮的村醫總人數有
380 多人。以 380 計算，如果依蘭村醫可以全額拿到三項補助，則每位村醫平均在 2018 年的補助收入應該約為 2.7
萬元。
而依蘭村醫實際收入與期許有很大差距。
馬芸在 2018 年一共收到防保站發款 14000 元，這是已經過去她過去 10 年來收到最多的一次。王鐵誌在 2018
年收到的錢則不到 12000 元。村醫李進安則收到了 15600 元。而且王鐵誌負責村子的戶籍人口有 1000
多人，理應最多，實際卻最少。
2019 年 7 月辭職事件爆發後不久，依蘭村醫收到了 2019 年的第一筆補助。馬芸收到了3500 元，王鐵誌收到了 5900
元。趙川則收到了 8800 元。大家依然不知自己這筆錢中，各項補助的具體構成。
很少有人問出這個問題。「大家都不敢。問多了就罵。還有我們有時候也感覺，就為那麽點錢，老去領導跟前蹦躂蹦躂的，不值當。」一位村醫說。
從今年開始，依蘭村醫正式由衛生院院長直接領導，但大家依然不確定，公衛項目的明細是否會清楚明白地發給到自己手上。
上世紀 90
年代初就開始做村醫的馬芸感慨道：「（新醫改以前）公衛的活我們是白幹，不過也就是開會、打預防針、報孩子個數，就完事兒了。也沒人難為我們，也不要錢。我們自己回來打針賣藥，自己掙自己的。也看不出咋地啊。」
「原先能吃飽，現在吃不飽。」村醫趙川說。
2009 年以前，村裏人口過千的村醫一年能有六七萬元的收入，小的也有兩三萬元。2009
年新醫改後，收入減到一半以下。「合作醫療不掙啥錢，公衛補助也給不了多少，然後別的也不掙錢。」
馬芸直言：「一年（公衛）就給那倆錢，人們可能把身子和精力全付出麽？咱們得生活。」
維持生計，或許是理解大多數依蘭村醫新農合報銷「換藥」，抑或公衛項目「造表」的現實語境。
（文中村醫均為化名）
華夏新聞|時事與歷史：村醫之困：填不完的表格和沒發夠的補助