審稿專家：張洪濤 賓夕法尼亞大學醫學院 副教授核心提要：
1.
智利是各國疫苗對抗新冠病毒的試驗場。科興、輝瑞、阿斯利康疫苗都在這裏獲準接種，其中科興占八成以上，82.19%的智利目標人群已完全接種疫苗。
2.
智利衛生部數據顯示，科興疫苗預防住院、重症和死亡的有效率均高於86%，輝瑞疫苗均高於97%。阿斯利康疫苗均達到100%，不過接種晚、隨訪時間短可能造成了阿斯利康疫苗數據的虛高。
3.
三種路線的疫苗在智利的分層和補充接種，中國疫苗的充足供應，以及民眾的高接種意願是智利疫情得以控製的關鍵。麵對變異毒株的衝擊，各國疫苗效力都在下降。但現有疫苗仍能充當有效的免疫屏障，可避免感染者衝擊醫療資源。
4.
國外數據顯示，在接種滅活疫苗後，mRNA疫苗作為第三針接種，效果不錯。智利總統8月11日宣布，要為部分民眾打加強針。中疾控首席科學家曾光披露，複星醫藥的複必泰（mRNA新冠疫苗）已經過專家評審，現在就等待批準了。
智利衛生部發布疫苗接種真實世界報告，科興、輝瑞、牛津疫苗在智利對抗德爾塔、拉姆達變異毒株，誰更有效？
南美疫情嚴重的智利，正在成為各國疫苗對抗新冠變異毒株的新戰場。在這個約有1800萬人口的國家裏，有三種疫苗，在這裏獲準接種。智利是目前全世界疫苗接種率最高的國家之一，82.19%的智利目標人群已完全接種疫苗，接種率位列南美第一。其中科興疫苗占這個國家疫苗接種劑量的八成，其次分別是輝瑞、牛津阿斯利康疫苗。智利這三種疫苗代表了來自中國、德國／美國、英國的三種不同技術路線的滅活、mRNA和腺病毒載體疫苗。
科興疫苗有沒有效果？
8月4日，智利衛生部更新了一份真實世界報告，公布全球三種疫苗在該國接種後的最新有效率數據，結果顯示，中國生產的科興疫苗預防新冠肺炎感染後住院、重症和死亡的有效率均高於86%，與此同時，輝瑞和阿斯利康疫苗的上述三個數據甚至更好。無論科興還是輝瑞，此次在預防有症狀感染的有效率有所降低，但是在預防重症和死亡方麵仍然都高度有效。
新冠疫情上海醫療救治專家組組長張文宏撰文認為：“最近在智利完成的滅活疫苗上市後的持續觀察，在醫學上稱之為真實世界研究，數據在國際最著名的醫學雜誌，新英格蘭雜誌上發表。這是一次比較硬碰硬的測試。
智利評估了今年2月2日到5月1日在全國大規模疫苗接種中國滅活疫苗人群疫苗的保護力，該隊列包含1020萬智利人口，在2劑接種的人群中，中國滅活疫苗對預防新冠感染的有效性為65.9%
，預防患者的住院率保護力87.5% (95% CI,86.7-88.2)，預防ICU入住率的保護力為 90.3%，對死亡的保護力為
86.3%。
智利疫苗接種的結果表明中國滅活疫苗對新冠的重症化、住院和死亡的預防具有較高的有效率。如果以減緩傳播和降低病死率作為目標，可以承擔一定的保護，但是作為清零和根除疾病流行，可能是目前疫苗不能達到的目標。
智利總統塞巴斯蒂安·皮涅拉 (Sebastian Pinera) 於 2 月 12 日在智利南部洛斯裏奧斯地區城市富特羅諾
(Futrono) 的一個衛生中心接種科興疫苗。
這些數據可以告訴我們，未來哪怕我們每個人都打了疫苗，新冠仍然會流行，不過流行的程度會降低，病死率可以降低。開放後還會有人感染，未來各國均要麵對的是疫苗降低了病死率與疾病的傳播，但是非常重要的還有市民的防控意識，國家的公共衛生體係（包括醫院和疾控）的力量，才能最終達到與病毒的和諧共處。”
6 月 16 日，智利聖地亞哥，人們在移動疫苗接種中心外等待接種 Sinovac 疫苗。
三種疫苗在對抗變異毒株時有效力均有所下降？智利真實數據揭示出一個好消息，對於變異毒株仍然有效
智利這項真實世界研究是目前全球規模最大的研究之一，參與的研究對象超過
1548萬人。這是中國新冠疫苗當前最大規模的真實世界研究結果。
這次由智利衛生部顧問阿勞斯（Rafael
Araos）8月3日在記者會上公布的調查數據采集於今年2月至7月，調查對象皆為16歲以上已接種疫苗群體，包括860萬接種了科興疫苗，450萬接種了輝瑞疫苗和238萬接種了牛津疫苗的人群。調查中“有效率”的概念指的是接種疫苗第二針14天後的有效性，核心數據為4組，即預防有症狀感染有效率、預防感染後住院有效率、預防重症有效率和預防死亡有效率。
在上述四項指標中，科興疫苗的有效率分別是：預防有症狀感染有效率58.49%，預防住院有效率86.02%，預防ICU有效率89.68%和預防死亡有效率86.38%。相比此前收集的2-5月的發布在《新英格蘭醫學》雜誌上的數據，兩個月後，上述有效性均有不同程度的降低。
輝瑞疫苗四組數據分別為：預防有症狀感染有效率87.69%，預防住院有效率97.15%，預防ICU有效率98.29%，預防死亡有效率100%。
牛津—阿斯利康：預防有症狀感染有效率：68.68%，預防住院有效率：100%，預防ICU有效率：100%，預防死亡有效率：100%。
三組數據對比之下，反而是牛津—阿斯利康的數據值很高，研究人員認為，這與該疫苗在智利開始接種晚有關，這導致隨訪時間較短，有可能在接種後出現的病例數量，包括感染或重症數量也就較少。智利這次調查後發布的論文說，牛津疫苗的整體有效率68.68%，但是95%置信區間很寬，在39.79%至83.71%之間，這也就意味著還需要進一步跟蹤。
實際上，單純從上麵四組數字來橫向對比不同疫苗的有效性並不科學，因為這是真實世界調查，調查實施接種時間和接種人群狀況存在差別。此外，沒有感染者的年齡數據，不知道接種各種疫苗的人群是否在年齡上有可比性。對防控疫情來說，更有意義的是縱向對比，即同一種疫苗接種不同時間後，它的有效率會不會降低。
智利政府曾在4月公布過一輪結果，結果顯示，當時科興疫苗在預防有症狀新冠肺炎的保護力為67%、預防住院和死亡有效率分別為85%和80%。對比之後可見，雖然科興疫苗在預防有症狀感染上的效力略有下降，但在預防新冠的嚴重影響上有所增強。輝瑞疫苗也有類似的曲線變化趨勢。
這說明，盡管全球麵臨新冠病毒變異毒株的衝擊，現有疫苗仍能充當有效的免疫屏障，至少可以避免感染者對醫療資源形成擠兌式的衝擊，造成一個國家當前的醫療體係崩潰。事實上，智利自新冠疫情暴發以來的情況變化也證明了另一件重要的事實：提高疫苗接種率是抗擊新冠的最有力手段。
智利經驗：三種路線的疫苗在國內的分層、補充接種。科興疫苗將在聖地亞哥投6000萬美元建生產基地
《旅行醫學與傳染病學》（Travel Medicine and Infectious
Disease）期刊8月號刊載的一篇智利醫療人員撰寫的論文，介紹了三種疫苗，特別是科興疫苗在穩定治理疫情方麵的極其重要作用，它指出，智利在疫苗供應和疫苗計劃實施方麵都是世界上最成功的國家之一，疫苗目前是控製疫情最有希望的工具，智利疫苗接種成功背後的經驗值得總結。
智利的新冠疫情開始於2020年3月初，主要是該國暑假期間從歐洲和美國返回的旅行者帶入，並迅速發展為社區傳播，到6月，恰逢南半球冬季，出現了第一個傳播高峰，每日發病率是當時全球最高的。10月，由於政府處置疫情不當，智利發生政治風波，同時衛生係統的缺陷也完全暴露出來，包括醫院和重症監護病床的可用性低、資金不足和分配不均、初級衛生保健分散並依賴於地方政府造成資源轉移和協調障礙。
而且，要實施大規模疫苗接種，智利也有一些客觀障礙，比如該國國土形狀狹長，從北到南綿延 4200
多公裏；比如由於人口不多，它從來不是國際製藥業關注的重點，過去曆次傳染病疫情暴發時當地都會出現疫苗短缺；再比如，智利不算太窮也不算太富，既無法因為貧窮成為全球衛生體係捐贈的優先目標，同時不具備自己研發疫苗的能力，更無法與美國和歐洲去搶疫苗。
所以，智利很明智地選擇了一條路，就是接受比較高的經濟和科學風險，與外國的疫苗開發公司簽訂早期合同來保證供應。
智利外交部牽頭與國際製藥公司進行談判，以確保簽訂範圍廣泛的合同，這有兩方麵考量，一是采用不同路線研發的疫苗，可以彌補押注在某一種疫苗上因科學失敗導致被動，二是疫苗來自世界不同地區，以防止出現政治風險或因不符合相關貿易協定而被延誤。
很快智利就開始為國民提供三種疫苗：輝瑞疫苗2020年12月到貨，但最初隻交付了2萬劑；科興疫苗2021年1月末抵達智利，首批190
萬劑，不久之後又增加了200 萬劑；阿斯利康疫苗2021 年 4
月底上市，首批供應量為16萬劑。截至2021年5月中旬，智利共接種了1660萬劑疫苗，包括1390萬劑科興、260萬劑輝瑞和
90萬劑阿斯利康。智利為科興和阿斯利康疫苗都提供了本地臨床實驗平台和數據。
論文中說：“很明顯，科興疫苗的可及性使智利能夠盡早大規模推出疫苗接種。智利與中國保持著牢固的貿易關係，並沒有出於政治原因丟棄中國疫苗。由於在智利有臨床實驗科興疫苗的經驗，人們對其安全性和獲得初步療效數據有足夠信心。大規模和早期推出科興疫苗對保證智利的全民健康發揮了重要作用，因該種疫苗在預防發病率、死亡率和傳播方麵有足夠的有效性。”
事實上，當前南美可謂新冠疫情的一個重災區，而智利由於疫苗接種率高，頗有獨善其身的意味。美國《華爾街日報》6月21日的文章說，南美疫情嚴重惡化，人口僅占世界人口的5%，但文章發表時新冠死亡人數卻占到全球死亡總數的十分之一。該地區12
個國家已有近100
萬人死於新冠，在全世界每日百人新冠死亡率最高的10個國家中，7個在南美。該地區百人新冠死亡率是全球這一數字的8倍，最高的巴拉圭百人死亡率是美國的19
倍。最重要的原因就是疫苗接種率低，大部分國家不到10%。
智利衛生部於 2021 年 4 月 16 日發布首份中國科興 COVID-19 疫苗有效性報告
智利截至8月6日已經接種了1657萬劑疫苗，80%為科興疫苗，接種率位列南美第一。實際上，智利疫情自6月起有明顯好轉。在公布最新疫苗有效率研究數據前14天，智利所有16個地區的病例數均有所下降，8月3日錄得616宗新增確診病例，是自2020年4月以來的最低數字。政府同時穩步推行解封計劃，餐廳、電影院和舞廳重新開放。
智利流行病研究人員認為，該國疫情防控相對成功，一是從中國鎖定了疫苗供應，二是本國民眾接種意願很高。接下來，還是要通過這兩條腿走路。8月6日，南華早報的消息稱，科興已經與智利方麵簽約，2022年春天投資6000萬美元在聖地亞哥建一個科興疫苗生產基地，同時在該國北部建一個研發中心。而智利政府將進一步加大疫苗接種推廣力度。據稱截至目前，科興已交付共1960萬劑疫苗。
衛生部長恩裏克·巴黎與科興疫苗方麵，於8月4日，簽署了在大都會和安托法加斯塔地區建設疫苗生產工廠和研發中心的協議。
研究人員在論文中寫道：“保持推廣強度似乎至關重要，因為感染和住院人數仍然很高，需要強有力的非藥物幹預。當前疫情數據依舊嚴峻，我們認為最可能的原因是，病例集中在未接種疫苗或部分免疫的人群中，必須要有大量完全免疫的人，才能達到早期群體免疫效果。”
三種技術路線疫苗對德爾塔、拉姆達變異毒株有效性下降怎麽辦？智利宣布8月11日接種第三針。複必泰是國內增強針首選嗎？
病毒變異毒株的出現，實際上將群體免疫的門檻進一步提高。美國傳染病學會（IDSA）8月3日在一份簡報中表示，德爾塔變種病毒的傳播已將群體免疫的門檻推高至超過80%，甚至可能接近90%。
亞拉巴馬大學助理教理查德·弗蘭克（Richard
Franco）在簡報中說，德爾塔變種是一種非常危險的病毒，傳染性是原病毒的兩倍，這使得群體免疫的標準比之前估計的60-70%要高得多。不過，他也同時強調，盡管變種病毒更危險，但大多數住院和死亡病例主要發生在未接種疫苗人群，這反過來證明疫苗正在發揮作用。
英國倫敦帝國學院4日發布一項名為“React-1”的調查，研究人員分析約9.8萬名英格蘭人的檢測樣本，發現完成接種新冠疫苗者感染德爾塔變種病毒的風險大減50%至60%；而未接種者的感染率（1.21%）要比完成接種者（0.4%）高3倍。另外研究也指出，若全體英國人完成接種，可令德爾塔病毒的傳播率減半。
目前智利存在多種變異體，在中國與美國流行的德爾塔並不是該國主要變異病毒，智利的主角是拉姆達的變異毒株，其次阿爾法在智利也有發現。拉姆達目前在國內沒有發現，大家對它較為陌生，據資料表明，它的傳染性強於原始毒株，同時免疫逃逸能力強於阿爾法和伽馬變異毒株，這會導致疫苗有效率明顯下降。
可是，智利的這份報告，揭示疫苗在預防傳染方麵的有效率正在下降，怎麽辦呢？
主持整個智利疫苗有效性調查的衛生部顧問阿勞斯認為，各種疫苗預防感染的有效性下降“不令人驚訝”，隨著時間推移，尤其是變種毒株日益流行，疫苗保護作用降低客觀上無法避免，而其他三組數字則是“樂觀的”。他進而呼籲此前已完成接種的人應打第三針。
8月6日，智利總統塞巴斯蒂安·皮涅拉宣布將從8月11日開始，為3月31日之前接種過科興疫苗的55歲以上的民眾，接種第三針。加強針為牛津阿斯利康疫苗。
智利這一在真實世界，而非臨床實驗中得出的結果，實際上也給國內的疫情防控工作提出了一些有益的啟示。
疫苗預防感染有效率下降，意味著即便廣泛接種疫苗，仍然會出現一些突破性感染，據張文宏醫生稱，疫苗接種後，中和抗體水平隨著時間流逝有所下降。注射疫苗後可以有人感染，像這次南京，上次廣州，都有人在注射疫苗後感染。但如果不打疫苗，感染的人數可能會更多。
目前國內首個科興加強針Ⅱ期臨床試驗結果上月已出爐，顯示在接種第二劑後第28天至6個月接種第三劑，能迅速誘導強烈的免疫反應，中和抗體增加3至5倍。
據報道，中疾控首席科學家曾光在德爾塔出現後，提出2種策略：1、滅活疫苗打第三針；2、開展序貫接種，換種疫苗打。據他披露，目前複星醫藥的複必泰已經過專家評審，現在就等待批準了。據國外的數據，在接種滅活疫苗後，mRNA疫苗作為第三針接種，效果不錯。目前土耳其、泰國、巴林、多米尼加、印尼等國已開始在高危、免疫缺陷人群中接種第三針。這些國家第一針大多接種的是中國的滅活疫苗，但在第三針的選擇上，則是輝瑞、莫多納等mRNA疫苗。
據專家稱，對於第三針的研究，以及接種時間，預估將在今年冬天前完成接種80%以上的目標後，大概率會在明年冬奧會前推廣。
華客新聞 | 時事與歷史：來自智利的數據：科興輝瑞和AZ疫苗 誰更有效？
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