病床上的女性 36 歲，經曆兩次剖宮產，是兩個孩子的媽媽。因為 8 周前的一次意外懷孕，她正在等待接受人工流產手術。
這樣的手術在縣醫院幾乎每天都有，林南立在術前例行詢問了病史，意外的答案卻令他眉頭一皺：
「醫生，我做過 15 次人流。」
林南立歎了口氣：「15
次人工流產，無論術中的操作如何輕柔、術後使用怎樣的修複措施，都無法避免對子宮造成傷害，勢必會造成一定程度的宮腔粘連。」
人流室裏，反複出現已婚已育婦女的身影。
被忽視的已婚已育婦女
人口出生率和自然增長率持續低迷的同時，我國的人工流產率卻居高不下。國家統計局最新公布的數據顯示，2022 年全年出生人口 956
萬人，人口自然增長率為 -0.60‰，這是 61 年以來我國首次出現人口負增長。
與此同時，自 2014 年以來，人工流產手術量卻有了明顯的上升趨勢。2019 年，我國人工流產手術總量 976
萬台，而當年活產數也僅有 1455 萬。
當性教育的聚光燈照向了未成年、未婚人群，已婚、已育婦女卻悄然築起了龐大的人工流產手術量。據統計，2010～2014
年，全球每年有 5630 萬例人工流產手術，其中 73% 為已婚婦女。[1]
已婚已育婦女的人工流產量在上世紀 80 年代曾有過一個小高峰。[2] 1988
年以後，各地抓緊計劃生育工作，大多數計劃外懷孕做了人工流產。進入 90
年代中後期，計劃生育工作加強了以知情選擇為前提的長效避孕措施提供。此後的近 20
年間，我國人工流產總數較之前相比保持在了較低水平。
4 次抽樣調查中已婚育齡婦女人工流產比例
圖源：參考資料 2
隨著人工流產總數再度攀升，已婚已育婦女人流的現象在基層愈發明顯。林南立在安徽省某縣級醫院工作，據他回憶，在今年一月的
40 多例人工流產手術中，隻有 5～6 個患者是未婚未育的。
而這似乎不是個例。
廈門大學附屬婦女兒童醫院一項回顧性分析顯示，在 28529 例人工流產中，已婚者占 67%
[1]；另一項在廣東省中山市人民醫院的研究也顯示，3994 例人工流產女性中，已婚 2858 例，占比 71.56%。[3]
不過，各地區之間的情況也有所差異。在浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，婦科醫生夏娟感覺來做人流的已婚已育婦女並不多，也常有「意願妊娠」的情況。「尤其是二胎放開以後，一些年紀較大的女性會因為胚胎發育不好而需要流產，並不是她們主動放棄了孩子。」
生育政策調整不斷調整下，自 2016
年起，二胎、三胎逐漸放開，生育需求得到一定滿足，避孕失敗的意外懷孕也能有人工流產之外的選擇。「通過生育從而減少人工流產的發生」是當時人們對政策效果合理的預估。[2]
然而，現實和期望有所出入，二胎政策放開後，已婚婦女的人工流產總數盡管有所下降，但「降低趨勢在減緩」，甚至在部分地區不降反升。[2]
廈大婦兒的研究表明，已婚人工流產者占比從 2014 年的 63.2% 上升到 2018 年的 70.9%，其中已育 2
孩及以上的流產婦女占比也從 11.8% 上升到 32.2%。[1]
人工流產婦女基本特征趨勢分析
圖源：參考資料 1
中國人口與發展研究中心的一篇論文中指出，全麵兩孩政策實施後，人們對有效避孕的警惕性下降，從而帶來了意外懷孕的風險，而這恰有可能導致了人工流產的比例上升。[2]
「我都快絕經了，還要避孕嗎？」
錯誤的避孕方式是造成意外懷孕的最主要原因之一。夏娟說，「一些夫妻們習以為常的避孕方式，恰恰是不正確且有風險的。」
惠東縣人民醫院的蔣旻珈，見過了太多試圖通過「安全期」、體外射精方式避孕的夫妻。這些方式並不能完全避免精子與卵子的結合，隻會讓女性陷入意外懷孕的風險。
避孕套在正確使用的情況下，避孕有效率接近 99%。但頂著種種借口不願意戴套的丈夫，讓避孕這件事陷入困窘。
在很多夫妻的認知裏，盡管避孕套使用與否的主動權掌握在男性手裏，但避孕卻仍然被認為是女性的任務，避孕失敗的後果也隻由女性承擔。
口服避孕藥物提供了另一種長效避孕的選擇，並把避孕的主動權交還給了女性，但問題又紛至遝來。
短效避孕藥在按時服用的情況下有效性在 97～99%
之間。在馬鞍山婦幼保健院，每次開了藥，魯超總會和患者交代一句，最好每天定下鬧鍾按時吃。但總有患者過不了多久，又因為漏服藥導致的不規則出血而回到門診。「問起來都說，要應酬、要照看孩子，轉個身就忘記吃了。一盒避孕藥，她們吃吃停停，到最後都不記得是怎麽吃完的。」
更大問題則可能是淡漠的避孕意識。
「有的夫妻會說，現在年齡大了、生活習慣也不好，精子、卵子質量肯定都不太好，沒那麽容易懷孕。」魯超有時會聽到患者向他抱怨，「沒有懷上是正常的，懷上了屬於倒黴。」
「但是人在河邊走，哪有不濕鞋。你不能總是把命運交給運氣。」
人流手術前醫生的勸導，也往往隻是一場有去無回。
深圳市龍崗區龍城街道計生服務中心的調查顯示，在有人流史的婦女中，行第一次人流手術時，有 63.7%
的人沒有采用任何避孕措施；到行第三次人流手術時，仍有 37.4% 的人未采用避孕措施。[4]
在和未婚未育的人群溝通時，醫生們會強調反複多次流產對未來生育能力的影響。而當成為母親的生命體驗已經得到滿足，這樣的說辭似乎不再有力。但事實上，多次宮腔操作會增加宮腔感染、子宮內膜異位症的風險，導致一些慢性盆腔痛的出現。
魯超遇到不少患者，人流手術之後，周期性的痛經逐漸加劇。「不是說沒有生育需求，就可以把人流當做避孕方式。人流手術對健康還是有很大的影響，會影響之後的生活質量。」
蔣旻珈說，「多次人流，嚴重時還可能導致人流術中子宮穿孔，有的輕輕一碰子宮就穿了；另一方麵，人流次數多子宮菲薄，再次懷孕容易發生小月份子宮破裂。」
雖然道理顯而易見，但疼痛的南牆總有人前赴後繼。林南立感覺到，很多時候患者對避孕方式的選擇上存在家庭內部的分歧，醫生難以插手；而對年紀稍長的患者來說，「是藥三分毒」的觀念深入人心，對避孕藥的接受能力也有限，血栓的風險令其惶惶不安。
「還有患者會說，我都快要絕經了，有什麽避孕的必要？」林南立說，「但從醫學的角度說，隻要沒有完全絕經，都有可能懷孕，甚至是宮外孕。」
另一方麵，盡管選擇性別的人流已被發文禁止，但蔣旻珈仍然遇到不少孕婦，在孕早期就前往中國香港地區通過血液檢查提前確定胎兒性別。
圖源：國家衛健委
由於 14
周以內人工終止妊娠並不需要開具證明，蔣旻珈即使知道孕婦出於性別選擇而做人流也難以進行幹預，「而且尤其是二胎、三胎的家庭，他們就是想再要一個男孩或者女孩，勸不動的。」
避孕，從不是女性單方麵的責任
問診時寥寥數句帶過的話語，顯然很難真正解決避孕意識上的大問題。門診外「男士止步」的告示牌，也讓重要的角色淪於缺席。
孕周較大需要住院手術時，醫生才有機會見到這些家庭中的另一半。但林南立覺得，來陪護的丈夫們「並沒有特別重視這個手術」。
滿不在乎的後果，是熟悉的麵孔一次次回到人流室。廈大婦兒的研究中發現， 28529 例人工流產中，重複流產 ≥2 次的人占 51.8%
[1]；中山市人民醫院的研究也顯示，3994 例人工流產女性中，重複流產占比 50.35%。[3]
亡羊補牢的第一步，亟需有一個場景來承擔麵向夫妻雙方的知識宣教。
2018
年底，為了降低患者的重複流產率，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院將人流室旁邊的一間更衣室改造為「人流避孕谘詢門診」。每一位來到醫院做人流手術的患者，導診單上都會有一行字，上麵寫著「建議術前至本院人流避孕谘詢門診接受免費谘詢」。
小小的診室裏，簡單陳設了一張桌子和兩個椅子，牆上張貼著避孕知識的宣傳畫，角落裏立著一個避孕藥具展示櫃。透過展示櫃的玻璃，來到這裏的患者可以直觀地看到各式各樣的節育環和避孕藥物。
浙江大學醫學院附屬婦產科醫院人流避孕谘詢門診
圖源：自己拍的
谘詢通常會要求男女雙方在場，為二人講述整個人流手術操作的術前準備和術後注意事項，隨後再詳細向他們科普正確的避孕知識。一位出診醫生表示，「通常，在提到一些懷孕原因和避孕方法的時候，男性們都會露出不可置信的眼神，隨後表示深深受用。」
夏娟覺得，相比普通門診的勸慰，患者在這裏更聽得進去。「他們已經接受過人流手術的經驗教訓了，然後就會特別用心學習，否則他們一直都以為自己的避孕方式是沒問題的。」
這樣的門診也被稱為「流產後關愛服務」（Post-Abortion Care, PAC）。2009
年中華醫學會開始推行 PAC 項目，根據 WHO
的指南，它是一種標準化的醫療服務流程，麵向大眾，尤其是前來接受人工流產手術的患者宣傳避孕知識，進行落實有效的避孕方法。
2011 年中國婦女發展基金會聯合中華醫學會計劃生育學分會等多家單位共同發起了「關愛至伊·流產後關愛（PAC）公益項目」，2012 年
6 月，衛生部發布的《三級婦產醫院評審標準（2011 年版）實施細則》中納入了相關條款。
《三級婦產醫院評審標準（2011 年版）實施細則》中關於流產後關愛的條款
圖源：國家衛健委
截至 2021 年，全國已有近 993 家醫療機構建立了 PAC 服務門診，14000 餘名谘詢員接受了專業培訓。
魯超所在醫院也開展了 PAC
服務，患者預約人流手術後，必須在術前前往關愛門診的宣教室，有專門的護士講授避孕方式的選擇及人流術後的護理注意事項，「類似於半強製的模式，每個人流手術的患者都需要參加。」
對於婚育婦女來說，這是一場珍貴的性教育課。2016
年我國開始實施「全麵二孩」政策，突破既往「一孩上環、二孩結紮」的管理模式，生育政策放鬆並取消了強製的長效避孕措施，但產婦並沒有及時獲得避孕指導。
林南立表示，盡管二胎放開後不再有強製的要求，但剖宮產術中還是會習慣性地詢問一下病人。「我問她之後還有沒有生育需求，她說沒有了。我問那術中幫你做結紮需要嗎？她又不是很願意。」
在 PAC 門診，不僅是人流手術術後的女性，所有想要了解避孕方式的人群都可以免費掛號谘詢。
當前，避孕藥具的選擇已經相對豐富，而信息的鴻溝卻深不見底。一些已經生育的夫妻，有時會來到門診谘詢絕育手術。「尤其是女性的結紮手術，幾乎沒有後悔藥。複通比較困難，再想要孩子也隻能通過試管嬰兒等輔助生殖技術，成本和難度都大幅增加。」
「這種情況下我們會先給來訪者推薦其他長效的避孕方式，很多人也是第一次了解原來還有避孕藥、節育器、皮埋、避孕針等方式，不是除了避孕套就要結紮。」魯超介紹，「我們會根據來訪者的個體化需求，選擇一個適合的避孕方案，比如推薦一個性價比較高的環。」
而在避孕意識薄弱的小縣城，醫院沒有這樣成體係的 PAC
服務。一條不知道是否會被遵守的醫囑，維係著近乎荒原的性教育。
對於沒有生育需求的患者，林南立會在醫囑上備注建議長期避孕。「我們縣醫院沒有節育環，流產術後一個月，月經幹淨之後，建議她們去衛計部門上節育環。但收效甚微，很多人怕麻煩就不去了。」
「我們醫生在這其中能起到的作用也很有限，避孕顯然不是女性單方麵的義務，需要社會觀念的改變，而不是隻有事後補救。」
致謝：本文經 浙江大學醫學院附屬婦產科醫院 婦產科副主任醫師 周金玲 專業審核
文中 林南立、夏娟 為化名
策劃：yuu. | 監製：gyouza
題圖來源：圖蟲創意
參考資料：
[1]
羅振宇,汪文榮,柴冬寧,蘇瑞德,莊玲玲,沈玉萍,胡美英,沈海嵐,蔡迎迎.2014—2018年廈門市人工流產婦女特征及其變化趨勢[M].2020.
[2]
蔚誌新,於典,劉鴻雁.中國已婚育齡婦女人工流產趨勢與特征——基於1997～2017年4次全國生育狀況抽樣調查數據的分析[M].2020.
[3] 肖智智,蘇園園,羅少玲,黃小燕,張娟.PAC服務實施背景下3994例人工流產婦女現狀分析[M].2020.
[4] 淩豔,歐可可,賴嶺紅.已婚育齡婦女人工流產史及避孕知識態度和行為現況的相關研究[M].2013.