“有的醫生真的是為了錢可以置患者生命於不顧。”不久前，北京大學第三醫院腫瘤內科主治醫師張煜在知乎發文引發廣泛關注。
文章不僅闡述我國腫瘤治療多種亂象，實名質疑上海醫生陸巍為牟利，采用不合理、不合規的診療方案，致使胃癌患者馬進倉“生存期明顯縮短，花費比常規治療高了10倍以上”，最終人財兩空，更將矛頭直指背後的監管問題，倡議國家設立紅線，遏製腫瘤治療中的不良醫療行為。
盡管迫於壓力，這篇文章現已刪去，但由此引發的連鎖反應並未平息。
4月27日，國家衛健委召開例行新聞發布會回應調查進展稱，經專家和同行的評議，認為治療過程中治療原則基本符合規範，上海衛健委正在調查基因檢測、NK細胞治療等，如發現有利益交換和利益輸送的違法違規的情況，將絕不護短，絕不回避，依法依規予以嚴肅處理。
此前，一場為期1年的專項治理行動也拉開序幕，意在對各醫療機構中違法違規、損害人民群眾利益的不合理醫療檢查進行治理。
盡管目前調查和治理結果尚未得出，但事關全國750萬病患的腫瘤診療領域將遇更嚴監管，似乎已成定局。
隻是，怎麽管，仍是一個略顯矛盾的難題。
一次有爭議的“超綱”診療
腫瘤診療中，“超綱”使用某些藥物或療法早就是業界“公開的秘密”，現實中並不罕見。此次引發爭議的“張煜醫生實名揭露腫瘤黑幕”事件就存在這一現象。
事件的序幕始於2020年6月，50歲的青海卡車司機馬進倉腹痛難忍、排黑便，被確診為甲胎蛋白（AFP）陽性胃癌，並出現肝轉移。
這是胃癌中罕見而凶險的一種，如無法手術治療，中位生存期僅有8個月。
馬家四處求醫，諸多嚐試和碰壁後，他們在上海交通大學醫學院附屬新華醫院普外科醫生陸巍身上看到希望。
當年7月，馬進倉前往上海治療，其間，陸巍推薦他在第三方公司接受NK免疫治療，單次治療就要3萬元，還是優惠價。
盡管這一療法曾被《自然》子刊譽為“安全有效治療某些癌症的方法”，但在我國，該方案僅能進行臨床研究，不能收費治療。
馬家並不清楚這些，為了治病，他們在上海隻舍得住地下室，並耗盡資產背負外債十幾萬元。
陸巍曾承諾配合治療會有好的療效，但三個療程後，馬進倉效果不佳，陸巍便於10月初更改了治療方案：使用培美曲塞、安羅替尼、奧沙利鉑、卡培他濱和他莫昔芬等藥化療。
女兒馬榮回憶，由於當月陸巍調往海南，雙方溝通變少，其委托的新主治醫生並不認同這一方案，建議減藥，她舉棋不定，因而去谘詢其他醫生，其中就包括張煜。
糾結中，馬進倉的身體日漸變差，11月，家屬把他接回青海，一個月後，馬進倉去世。
馬榮悲憤地質疑陸巍用藥不合理，並成為張煜長文指控腫瘤治療亂象的導火索。
隨著事件發酵，不僅陸巍被“扒”出是為馬進倉違規進行NK免疫治療公司的前股東，輿論更加質疑他為牟私利誘導患者治療，其手寫的化療方案也在醫療界引發巨大爭議。
由於目前國內尚未出台針對AFP陽性胃癌的診療指南，如何治療並無規範可循，業內對這份方案看法不一。
如據“八點健聞”和“丁香園”等報道，有醫生認為，部分藥物在國內外的文獻中均能找到臨床使用依據，診療方案不無道理，亦有醫生指出，陸巍提出的多種化療藥物用於胃癌治療並不規範，屬超適應證用藥，甚至反而有風險。
事件逐漸從對陸巍是非的社會討論，演變成一場腫瘤如何用藥的醫學爭端。“超適應證用藥”這一略顯生僻的醫學概念，也由此躍入眾人視線。
這原指超出藥品說明書標明的適應證範圍或使用人群而用藥的行為。簡單來說，就是“超綱”用藥。
腫瘤治療領域中，這種情況並不罕見，以河北某三甲醫院腫瘤醫生楊斌在當地的從業經曆來看，幾乎所有醫生都會這麽做。
這一判斷並不誇張。
早在2017年，新加坡國立大學藥學係一份研究顯示，分析中國、美國、法國等9國多項回顧性研究發現，18%-41%的住院患者曾超適應證使用抗腫瘤藥物，還有13%-71%的患者曾接受至少1次超適應證化療。
楊斌解釋，腫瘤科存在大量超適應證用藥，是由於近十年腫瘤醫學發展迅速，藥物的臨床應用不斷拓展，說明書更新卻是滯後的。
想改說明書得重新經過臨床研究，要花很多錢，很多時間。可疾病不等人，導致一些醫患都希望在說明書更新前用上藥，為患者搏一線生機。
就像電影《我不是藥神》描繪的那樣，現實中，不乏癌症患者和家屬購買國內未上市但國外獲批適應證的藥物使用，哪怕這在理論上屬“假藥”，也有人采用“折衷方案”，選擇少數國內已經上市但未必對症的藥物“堅持一段時間”。
靠指南還是靠經驗？
腫瘤診療飽受爭議的另一個原因在於 “不規範診療”。
張煜在文中抨擊，中國癌症患者死亡率高，除因發現時處於晚期外，還因為不規範甚至錯誤的診療所致，其中有相當比例的患者支出了不必要的昂貴花費，甚至因此死亡。
哈爾濱血液病腫瘤研究所所長馬軍坦言，不規範治療的確是腫瘤治療最大的問題，也是國內腫瘤5年生存率低的主要原因。
自2018年起，國家衛健委即啟動了全國抗腫瘤藥物臨床應用檢測，多家醫院通過抽取病例，將藥物使用情況與當時最新用藥指南相對比，發現抗腫瘤藥物不合理應用現象較為普遍。
2020年，《中南藥學》雜誌發表的一篇論文顯示，陝西省某醫院2019年收治的174位原發性肺癌患者病例中，僅28份病例中的治療方案是合理的。抗腫瘤藥物與腫瘤輔助性藥物均存在不合理現象，覆蓋用藥指征、藥物品種遴選、用法用量、配伍禁忌、超適應證用藥等諸多方麵。
缺乏標準而及時更新的診療方案或是腫瘤診療不規範的一個重要原因，前者多源自國內外醫學學會或行業協會製訂的診療指南或專家共識，是腫瘤治療的一杆標尺。
但張煜質疑稱，或有高達1/5以上的腫瘤患者未按標準方案救治，他甚至懷疑有科室故意不遵從國內外權威指南的標準方案開展治療，導致患者“人財兩空”，究其原因，主要在於醫生專業知識不足，或受經濟利益驅使。
後者，恰恰戳中了公眾最敏感的那根神經。
醫生和藥企因逐利而推廣藥品的現象的確存在。早在2012年，同樣是醫生在公共平台發聲質疑，拜耳公司“拜瑞妥”超適應證用藥違規推廣一事曝光，進而媒體報道追蹤了這種普遍存在的行業現象。
此後數年裏，多家國際製藥巨頭也曾因違規銷售和推廣藥物，遭受監管部門的巨額處罰。
今年3月底，財政部公告亦顯示，決定對長白山製藥、江蘇恒瑞醫藥、山東步長製藥等19家藥企實施頂格行政處罰，其中3家違規金額過億。
對此，中紀委網站發文指出，醫藥企業套取資金，“倒騰”出高額銷售推廣費用，而數據顯示，我國約有八成的藥品經過醫院渠道賣出。央廣網就此的報道列舉了多例判決，多名醫院醫生收受醫藥代理人的回扣。
而張煜揭黑事件引發熱議幾日來，多家媒體采訪到的腫瘤醫生亦反映，受經濟利益誘導而用藥、醫生拿回扣的現象依然存在於醫院內部。
2012-2014年對全國13省市37家三級醫院的調查顯示，中國惡性腫瘤患者人均醫療費用超過家庭收入
對此，張煜呼籲國家盡早設立不良醫療行為紅線並嚴格監督執行。
但馬軍分析，國家整個醫療保障體係不完善，導致了“看病難、看病貴”等問題，醫院沒有全額撥款，隻能靠“患者看病”來獲得經濟收入，以保證正常運營。但醫保改革正在進行中，近幾年很多抗腫瘤藥物已納入醫保。
馬軍呼籲，不應因此事而否定腫瘤治療的創新，“有些對於腫瘤治療非常有效的新藥物和新方法是自費，並且有些複雜、罕見的腫瘤性疾病會采用一些新治療方法，但這不叫過度治療。”
記者采訪的多位專家也對張煜所持“指南至上”的觀點並不很認同，現實情況不按指南來是一個重要原因。
楊斌介紹，腫瘤治療在一二線治療無效，進入後線治療後，診療指南裏基本沒有標準方案可循，如何治療全靠醫生經驗和患者意願。
他感覺當前用藥管理已足夠嚴格，嚴格執行不會出現問題，從尋租管理的角度來說，正規醫院出現違規的可能性不是很大，從技術水平的角度來說，各醫院和科室水平不一樣，對治療理解不太深時，不規範仍有可能發生。
他能理解張煜發聲的心情，“其實年輕時候也有張煜這個看法，但個人覺得（張煜所指情況）其實不是普遍的”，絕大部分醫生“是好的”。
也有醫生擔憂，尤其對晚期或罕見癌症治療，如果不做指南外的嚐試和探索，不利於醫學進步，最終被拖累的還是患者。甚至有醫生直言“不超指南不是好醫生”。
中山大學孫逸仙紀念醫院乳腺腫瘤中心創始人蘇逢錫以自己乳腺腫瘤治療經驗說法，“人家開玩笑說，早期乳癌跟著指南走，晚期乳癌跟著感覺走。”
蘇逢錫心中有一個對醫生的分類，第一種是循規蹈矩、唯書本論的，第二種是以指南為基礎，把研究進展用於實踐，即所謂的使用“超適應證用藥”的醫生，第三種是不怎麽懂指南，糊裏糊塗做醫生的，第四種是無良醫生，這種是極少數。
在他看來，醫學進展日新月異，一方麵使國內國外指南“滿天飛”，不可能完全讀完，指南本身也具備不確定性和滯後性，一方麵將好的藥物用於病人身上，難免超適應證，關鍵還是做到病人利益至上，“隻講證據，不講病人感受、不講醫生經驗，這是非常糟糕的。”
“監管，監管，監管”
爭議引發用藥創新停滯顧慮，同時也在患者群體裏激起討論。有人擔心，監管升級後，治療渠道有所縮減，“搏一搏”的機會也將隨之流失。
對晚期患者來說，超適應證、超指南用藥不啻為“救命稻草”。盡管風險顯而易見，他們仍願意四處尋診問藥，為之冒險，若非被現實逼到牆角，沒誰會用僅限的一點生命豪賭。
現實需求麵前，如何監管成了一道難題。
4月27日，國家癌症中心主任赫捷在例行新聞會上指出，癌症患者個體差異明顯，治療複雜。基於目前所製定的診療共識、指南等不太能跟上醫學發展，應該基於較為充分的臨床證據給患者一些超適應證或超指南治療。
赫捷強調，“超綱”治療是臨床治療的創新，而非過度，如在嚴格監控下實行，很多癌症患者可以獲益。
實際上，就腫瘤診療“超綱亂象”監管並非一片空白，近幾年國內出台多項管理規定，2018年出台的《新型抗腫瘤藥物合理應用指導原則》就是其中之一。
領銜製定指導原則的廣東省人民醫院終身主任、廣東省人民醫院肺癌研究所名譽所長吳一龍介紹，國家衛健委近幾年就超適應證用藥做了大量工作，指導原則給了醫生比較大的裁量權，根據原則，腫瘤治療用藥可分為三類：
我國已經批準適應證的抗腫瘤藥物，可以使用；我國還沒批準、發達國家監管部門批準適應證的，也可以使用，屬特殊情況使用；藥的批準有時間差，但三期臨床試驗效果已經公布，各國有公信力的腫瘤協會等推出了指南介紹，盡管國內沒有批準，這時也可以采用，但必須和病人充分溝通。
吳一龍稱，指導原則囊括多種情形，醫生們按指導原則來做就沒有問題。
在這種情況下，患者的“知情同意”尤為重要，但實際情況複雜，並不容易。
中國抗癌協會醫學倫理專委會委員劉瑞爽介紹稱，“超綱”用藥需要遵守專家共識程序。
具體來說，就是當一種疾病沒有有效藥物，隻能“超綱”治療時，首先需要有循證醫學證據支持，證明用藥的風險獲益比是可接受的。其次征得患者知情同意，充分告知將開展超適應證用藥、目前無替代藥物、有證據證明對病情比較來看可接受等，讓患者同意。最後報倫理委員會和藥事管理委員會審批。
照此衡量，陸巍對馬進倉的治療並未經此程序。一個典型情況是，據馬榮回憶，父親接受NK免疫治療前就沒有簽知情同意書。
但劉瑞爽稱，由於該程序並無法律強製力，且現在很多醫院倫理委員會形同虛設，加上培訓、管理和理念的缺失，醫生知情同意程序做得不足。
相比之下，國外的知情告知流程更為規範嚴格，如美國一份知情同意書可能100頁以上，“你根本沒時間看，什麽都想到了，這種才是真正的知情同意書，我們的知情同意書是漏洞百出。”蘇逢錫說。
工作中，他對病人的治療都會進行充分的口頭告知。
他做得最多的治療是保乳放療，他常常會就此和病人溝通：“我用的量大一點，放完以後乳房局部的質地比較差，但複發率會低一點，我用的量少一點，乳房感覺會比較好，但複發率高一點，病人願意選擇後者。”蘇逢錫歸納認為，溝通時要照顧病人感受，但是否書麵告知則看情況處理。
如需“超綱”用藥，多數時候他也並不要求患者簽知情同意書。
蘇逢錫以自己與患者溝通的經驗舉例稱，一種難治的肺部炎症在國外有指南，推薦采用激素治療，國內治療方法多樣，而他采用了抗結核藥物治療，有95%的治愈率。這種療法在國內沒有共識，藥物說明書裏也沒有注明該用法，但大家都知道它有效。開這種藥時，蘇逢錫會告知病人，但不進行知情同意簽名。
此外，當病人做決策時很猶豫，比方一些來自農村地區的病人，文化程度不高，他有時會反過來，“算了，我給你決定了。”
但涉及風險比較大的、國內指引和共識都沒有的診療方法，蘇逢錫一定會簽。碰到難纏的病人時，他也會簽。
對醫患雙方來說，知情同意程序不規範都可能導致風險。記者隨手搜索，發現不少包括腫瘤治療在因超適應證用藥而導致的醫療問題和醫患糾紛。
吳一龍表示，如果沒按程序來導致患者出現健康安全問題，醫生將受到處罰。但有醫生指出，醫院臨床任務繁重，難免存在不規範之處，如要追究，很容易找出醫生的問題。
“一個好醫生肯定不是整天簽知情同意書的醫生，否則他什麽都不敢幹。”蘇逢錫稱，病情不確定性很多，問題複雜，“如果輿論總是指責，最後吃虧的還是病人。”
針對張煜實名揭露的腫瘤治療亂象問題，監管和調查已在路上。
記者檢索發現，今年3月1日開始實施的《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》也對抗腫瘤藥物遴選、采購、儲存、處方、調配、臨床應用和藥物評價等內容做出規範，並將抗腫瘤藥臨床使用情況納入醫療機構的考核評價。有分析稱，該辦法將深刻影響國內抗腫瘤藥物的使用現狀。
進入4月，多部委也將開展為期一年的專項治理行動，嚴肅查處違反相關法律法規、診療技術規範，損害人民群眾利益的不合理醫療檢查行為，切實保障人民群眾健康權益。
針對張煜醫生反映的問題，4月27日，國家衛健委醫政醫管局局長焦雅輝也在新聞發布會上回應，經組織國家癌症中心、國內相關領域權威專家進行專家和同行評議，認為相關醫生在整個治療過程中治療的原則基本符合規範。
焦雅輝稱，對基因檢測、NK細胞治療等過程是否存在不當的利益交換，也請上海市衛健委進行調查，現在結果尚未得出。如發現有利益交換和輸送的違法違規情況，絕不護短、絕不回避，將會依法依規，予以嚴肅處理。
華客新聞 | 時事與歷史：北醫三院醫生揭露腫瘤治療黑幕，“超綱”抗癌為何難杜絕？