BNT稀釋施打複雜 吳欣岱曝：疫苗站護理師一天抽藥三百支變雞爪手

昨新北市恩主公醫院發生醫護誤認25瓶BNT原液已經稀釋，將其打在25位民眾身上的撼事，引發各界熱議。血管外科醫師吳欣岱表示，她曾擔任過醫院的病安主任，從中她發現出錯大多是制度的問題。她說明，BNT是目前稀釋和施打最複雜的一種疫苗，「之前去支援疫苗站的時候，護理師有寫一天內抽藥抽兩三百支，抽完坐在旁邊手都呈雞爪狀了，真的很辛苦。」

吳欣岱表示，幾年前她曾擔任過醫院的病安主任，工作內容要審視所有醫院中會影響病人安全的事件。「小至走廊上的畫會掉下來敲到人，大至非預期的死亡事件都會經過我。」她發現有些狀況是工作人員疏忽，但大多真的都是制度問題。

她說，如果一個病患給藥錯誤，可能是機率。但如果一而再、再而三的發生在不同工作人員身上，那就會去檢討是不是有藥物特別容易混淆？如要不要改進別種外觀的同類藥物，或是藥劑部的擺放方式要隔開？又或是，若病人抽血的檢體配送成隔壁床的抽血單，造成抽血結果差距很大，「是不是目前護理和傳送流程的配合有疏漏？」

吳欣岱認為，這些問題通常都要去抽絲剝繭背後的原因，然後加以改善。如果不改善，以她的經驗來說，「通常都還會再發生。」

她認為，BNT是目前稀釋和施打最複雜的一種疫苗，其實像這種vial瓶包括AZ跟Moderna都很難抽。「除非像是高端這樣一劑一支的劑型，但製造成本和運送成本都高上數倍。」

她表示，一個人的極限能夠做到多少事情？「換個工作去思考，一個廚師一天能夠炒多少份青菜？一個司機能夠完全不停歇的載客嗎？一個工程師能日以繼夜的debug嗎（怎麼好像可以）？」她說，之前去支援疫苗站的時候，「護理師有寫一天內抽藥抽兩三百支，抽完坐在旁邊手都呈雞爪狀了，真的很辛苦。」

吳欣岱說，她特別跟大家分享，不是要開脫這次的施打錯誤，只是提醒在不斷降低成本的制度中，一個錯誤發生後，最容易的解法是找戰犯，「但要改善流程及避免以後再發生，就要 正視問題背後的原因。」