3月4日，國家醫保局官網就“部分醫院為了提高病床周轉率而規定患者15天必須出院等問題”一事做出回複，其中指出，國家醫保局和各級醫保部門對參保患者住院天數無限製性政策，享受醫保待遇也與患者住院天數沒有關係。
按照國家醫保局的回複，無論患者的住院天數累計為幾天，理論上，均可按照醫保規定報銷相關費用。也就是，國家醫保局否認了有“患者15天必須出院”這個說法。
同時，回複還表示，下一步，國家醫保局將聯合國家衛生健康委等有關部門繼續深入推進總額預算下的多元複合支付方式改革，推進疾病診斷相關分組（DRG）付費和基於大數據的按病種分值（DIP）付費，不斷完善支付政策，調節醫療費用支出結構。另一方麵，將細化績效考核指標，加大對實際醫療費用負擔等指標的考核力度，重點防範推諉病人、分解費用、降低服務質量等違規行為。
與此同時，盡管國家醫保局表示不存在“患者15天必須出院”相關規定，這樣的案例在實際的醫療實踐中也絕非個例，體現了國內醫保改革之路任重道遠。
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林在接受界麵新聞采訪時表示，當前之所以出現“隻能住院15天”這一類說法，是因為在醫療機構的績效考核等考核評估時，要對平均住院天數、病床周轉率、均次費用進行考核，通俗理解就是，住得時間越長，越不利於這三個指標的考核，所以要縮短住院時間。但這一類指標，它可能與病人的實際治療需求存在矛盾，因此後續要對疾病進行分類，不同疾病的住院天數是不一樣的，不能按照同一標準進行考核。這實際也在指向國內正在推進疾病診斷相關分組（DRG）付費和基於大數據的按病種分值（DIP）付費改革。
“患者15天必須出院”不是個例
“住院掐著15天”實則是醫療機構近年提供醫療服務中的“隱秘角落”，它發生在國內醫療改革步入深水區的大背景下，這樣的案例還不在少數。
人民網2021年12月報道，在“領導留言板”中，有網友反映醫保住院每半個月要出院再入院問題——
“我父親在宜昌市民福醫院住院，身患尿毒症、心、腦、肺、腸胃消化道出血等多種基礎病，醫院下達了病危通知書”，醫院告知醫保規定住院半個月必須出院或轉院，由於老人一直被作為重危病人管理，“我們隻得先出院緊接著辦入院全自費半個月，然後再出院、再辦入院享受醫保半個月。”
從前述反饋中可推測，該名網友的父親在宜昌市民福醫院的住院經曆為：作為醫保患者住院約半個月，作為自費患者住院半個月，再作為醫保患者住院本月。
報道顯示，針對前述反饋，宜昌市衛生健康委、市醫療保障局已約談宜昌民福醫院，要求其對未正確宣傳醫保政策、未履行協議約定等問題進行整改，不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院。
與人民網這位患者的父親相比，行業媒體八點健聞報道中章程（化名）的母親經曆更加曲折，也體現了更多的醫保支付問題。2019年末，八點健聞發布《一位89歲老人的最後44天：嚴重中風後被迫輾轉四家醫院》，該文引發輿論劇烈關注。該報道表述，章程89歲的母親突發中風後，因“醫保規定住院不得超過15天”，被迫轉院四次，老人最終在家鄉的第四家醫院住院約18天後離世。
在章程母親44天醫療經曆中，第一家三甲醫院告知，“醫保規定住院不可以超過15天”，一家人在住院13天後轉出；
第二家三甲醫院告知，受醫保控費影響——住院的費用不能超過三萬元，而在住院8天時，其母的醫療費用已接近三萬元上限；第三家以康複為主的二級醫院告知，醫院沒有能力解決肺部感染、肝功能衰竭等問題，建議轉院並同時提及向三級醫院轉入的難度高於向二級轉入；第四家醫院也是三甲醫院，但直至其母去世，也沒有提出過轉院問題。
由此可見，在這個案例中，除了15天這一“時間限製”之外，還有三萬元這一“費用限製”，同時，還暴露了“由下向上”和“由上向下”轉院之間的差異問題。並且，同樣是來自一個地區的三甲醫院，它們接受的醫保政策還並不相同。
此外，據《長江日報》報道，武漢當地患者孟女士反饋，在“聽說醫保住院有15天限製的規定”之後，其辦理了出院手續，出院三天後因病情複發住進同家醫院，卻被告知“距離上次出院不滿15天，不能使用醫保卡住院，隻能自費”。
隨後，武漢市醫保局表示，沒有出台任何醫保政策，對參保患者住院時間及單次醫保結算額度進行限定；某些定點醫療機構假借醫保規定的旗號，要求參保患者出院再入院，實則為“分解住院”，涉嫌欺詐騙保。
武漢大學全球健康中心研究員王全表示，“之所以會出現分解住院，是與長期以來醫療保險結算方式有關”，參保人在定點醫療機構住院，隻支付政策規定的個人自付的費用，大部分是由醫療保險統籌基金支付的費用，需要由醫院記賬後，再向醫保部門申報；過去，醫保部門按住院次均定額與醫院結算，醫院中途讓病人出院再住院，進行“分解住院”，目的就在於向醫保部門申報更多費用。
由此可見，盡管國家醫保局堅決否認存在“患者15天必須出院”的相關規定，也通過各地醫保部門在近年持續加強對於醫保資金使用規範的宣傳，但國內對於醫保資金的使用仍然有非常多的不合規之處。
醫改之中的“製度血案”
事實上，對於參保個人而言，據《中華人民共和國社會保險法》第三章“基本醫療保險”，沒有提及過與參保人員住院天數或是費用的任何關聯條款，僅表示，“符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。”
並且，針對醫療機構在實際經營過程中出現的醫保不規範使用，國務院在2020年底通過《醫療保障基金使用監督管理條例》，並在2021年5月開始施行。
前述條例第十五條明文規定：定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥……
在多地醫療機構對於醫保資金的使用存在諸多“解說”背後，直接壓力來源於：國家對醫療機構存在平均住院日考核、限定住院天數、次均費用的績效考核。其中矛盾在於，這些考核原本是希望能破解過度醫療，進一步規範醫保資金使用，但在規範使用的過程中發生了變形。
具體而言，在國內近年來的醫保、醫政改革中，為防止過度醫療，政府部門會對醫院進行平均住院天數的考核，以此反映醫院對住院患者的服務效率。同理，作為有限資源的醫院病床，病床周轉率也是評估醫院運營效率的重要指標，病床周轉率越高，也就意味著醫院能夠為更多的患者提供治療服務。相反，住院時間長，病床周轉率低，表示的是醫療機構的運營效率差。
據《2021年我國衛生健康事業發展統計公報》，2021年，全國醫院病床使用率74.6%，其中公立醫院80.3%。與2020年比較，醫院病床使用率增加2.3個百分點，其中公立醫院增加2.9個百分點。2021年，醫院出院者平均住院日為9.2天，其中公立醫院為9.0天，與上年比較，醫院出院者平均住院日減少0.3天。
不過，對於機構的考核，並不由患者個人承擔。也就是，醫療機構理論上不應以醫保之名推諉救治。
此前，中國社科院人口與勞動經濟研究所社會保障研究室主任陳秋霖在接受《人民日報》采訪時表示，國內的醫保政策並沒有針對參保人員的住院天數或是參保人員的住院費用進行任何限製。但是，醫療機構有平均住院日考核，限定住院天數，其不針對單個病人；現實中，有的患者住院時間過長，為了降低平均住院日，個別醫院會要求病人出院，然後重新住院，但醫保部門沒有這方麵的規定。
此外，陳秋霖表示，“醫保政策從未規定過參保人員住院費用限額”，衛生健康主管部門對醫療機構次均費用有考核，對平均住院日有規定；醫保部門對醫療機構醫療費用總額控製，對於部分病種實行單病種限價，相應的病種不能超過一定的限額，但這些都是針對醫療機構的，是總量控製，並不針對單個病人，因此，即使醫院超過醫保限額，也不會讓參保人自付醫療費。
值得注意的是，2022年12月23日，國家醫保局發出了《關於全麵排查並取消醫保不合理限製的通知》，要求全麵深入排查醫保不合理限製相關問題。文件中，除了當前輿論關注的“對參保患者住院天數作出具體限製的問題”之外，還要求對因醫保年度支付限額推諉病人；因用藥規定具體天數或者金額上限不開處方；對住院、門診次均費用、藥占比等進行具體限製不開特定藥物等問題進行“點名”關注。
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